42: Tumeurs malignes du rein et des surrénales

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Par Jonathan P. Walker, MD , 1  Nicholas G. Cost, MD , 2  & Amanda F. Saltzman, MD 3
  1. Department of Urology, Division of Pediatric Urology, Atrium Health Levine Children’s Hospital, Charlotte, NC, USA
  2. Department of Surgery, Division of Urology, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO, USA
  3. Urology, Pediatric Urology, University of Kentucky, Lexington, KY, USA

Tumeurs de la glande surrénale : phéochromocytome et paragangliome

Introduction

Le phéochromocytome (PCC) est une tumeur sécrétant des catécholamines. Les données disponibles concernant la prise en charge de cette tumeur rare chez les enfants et les adolescents sont limitées. La prise en charge est généralement extrapolée à partir d’une combinaison des recommandations chez l’adulte et de rapports/séries de cas. Dans la population pédiatrique, la chirurgie constitue la pierre angulaire du traitement, mais des avancées récentes concernent de nouveaux traitements et la prise en charge de la maladie métastatique.1,2

Embryologie

Le PCC prend naissance dans la médullosurrénale, plus précisément à partir des cellules chromaffines.3 Si le PCC prend naissance en dehors de la glande surrénale, on parle de paragangliome (PG).

Épidémiologie

Dans l’ensemble, le PCC a une incidence annuelle de 3 pour 1 million d’individus. Parmi tous les diagnostics de PCC, 20 % surviennent chez l’enfant.3 Bien que les patients puissent être diagnostiqués à tout âge, chez l’enfant, l’âge moyen est de 11–13 ans.4,5 Les patients présentent classiquement des symptômes attribuables à un excès de catécholamines : hypertension, céphalées, palpitations, tremblement, hypersudation et pâleur faciale.6 Ces symptômes peuvent être épisodiques, mais chez l’enfant, ils sont plus souvent persistants.6 Jusqu’à 2 % des enfants hypertendus peuvent présenter des tumeurs sécrétant des catécholamines, contre une cause rare (<1 %) chez l’adulte.6

Pathogénie

La discussion du PCC se concentre sur la prédisposition génétique. Malgré la “règle des 10 %” classique pour le PCC, environ 40 % des PCC pédiatriques présentent une prédisposition héréditaire. Tableau 1 décrit les syndromes génétiques connus associés au PCC.3,7 Le lien génétique est si fort que jusqu’à 70–80 % des patients pédiatriques atteints de PCC ou de PG présentent une mutation germinale associée. Ces mutations germinales peuvent ou non correspondre à un syndrome génétique ou être de nature héréditaire.4,8,9 Dans une étude portant sur 49 patients âgés de <20 ans avec PCC ou PG, près de 80 % présentaient une mutation germinale impliquant la succinate déshydrogénase (SDH), von Hippel Lindau (VHL) ou la neurofibromatose de type 1 (NF1).8 Lors du dépistage des mutations de RET (réarrangé lors de la transfection), de VHL et de SDH, 70 % des patients <10 ans, 51 % des patients de 10–20 ans et 16 % des patients >20 ans présentaient une mutation germinale identifiable.9 Compte tenu de cette forte association, tous les enfants, adolescents et jeunes adultes atteints de PCC ou de PG devraient bénéficier d’un test génétique.10 De même, les patients ayant des antécédents familiaux ou une prédisposition génétique connue (p. ex., néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (MEN2) et VHL) doivent faire l’objet d’un dépistage régulier, généralement des tests biochimiques annuels à partir de l’âge de 5 ans.11

MEN2 est une maladie autosomique dominante causée par une mutation activatrice de l’oncogène RET. Il existe un risque de >50% de développer un PCC.3,5 Environ 20% des patients atteints de MEN2B développent un PCC, et tous étaient associés à la mutation classique M918T de RET.12 La majorité des patients sont diagnostiqués par le dépistage et peu présentent des symptômes cliniques, ce qui illustre l’importance du dépistage pour un diagnostic précoce.

Environ 10–20% des patients atteints de VHL développeront un PCC ou un PG.3 Les enfants atteints de VHL peuvent présenter un PCC comme événement déclenchant un diagnostic de VHL. Ces présentations peuvent être atypiques, incluant une perte de poids,13 une maladie métastatique sans symptômes après le début du dépistage,14 et un PCC bilatéral.15

Bien que plus rare, les patients atteints de NF1 ont un risque accru de développer un PCC.16 Habituellement, cela est diagnostiqué à un âge plus avancé et rarement chez les enfants.11 Ainsi, chez les patients atteints de NF1, le dépistage biochimique devrait commencer à l’âge de 10 ans.16

Les mutations germinales des gènes du complexe SDH et leur association avec le PCC sont une découverte plus récente. Il semble qu’une mutation affectant SDHA ou B soit associée à une prévalence plus élevée de maladie agressive et métastatique.8 En conséquence, les porteurs asymptomatiques sont souvent identifiés par des tests génétiques chez des membres de la famille atteints de maladies apparentées.17 Les PCC associés à des mutations de SDH sont généralement silencieux sur le plan biochimique, ce qui nécessite une imagerie sériée. De manière générale, une IRM abdominale tous les 18 mois et une IRM du cou, du thorax, de l’abdomen et du pelvis tous les 3 ans sont recommandées.17

Récemment, des cas ont suggéré l’existence d’une certaine relation entre le PCC/PG et les cardiopathies congénitales cyanogènes.18 La théorie est qu’il pourrait exister un lien entre les voies cellulaires induites par l’hypoxie et la tumorigenèse.19

Tableau 1 Caractéristiques et recommandations de dépistage des syndromes associés au PCC (Peard, Cost, Saltzman Curr Opin Urol 2019)

Maladie Mutation génétique Stigmates de la maladie Taux de PCC ou de PG Surveillance
VHL Suppresseur de tumeur VHL (Colvin) Hémangiomes du système nerveux central et de la rétine, carcinome à cellules rénales, PCC, tumeurs neuroendocrines pancréatiques, kystes (Dias Pereira) 10% (PDQ) Métanéphrines plasmatiques ou urinaires annuellement à partir de l’âge de 5 ans (Jain)
MEN2A Activation de l’oncogène RET (Bholah) Carcinome médullaire de la thyroïde, PCC, hyperparathyroïdie primitive (Dias Pereira) 68% (Dias Pereira) Métanéphrines plasmatiques ou urinaires annuellement à partir de l’âge de 5 ans (Jain)
MEN2B Activation de l’oncogène RET (Makri) Carcinome médullaire de la thyroïde, PCC, neuromes multiples, habitus marfanoïde (Bholah) 50% (Makri) Métanéphrines plasmatiques ou urinaires annuellement à partir de l’âge de 5 ans (Jain)
NF-1 Mutation du gène NF1 (Gruber) Taches café au lait, tachetures axillaires/inguinales, neurofibromes, nodules de Lisch, lésions osseuses, PCC, GIST, mélanome, carcinomes mammaires, pulmonaires et colorectaux (Dias pereira) 8% (Dias Pereira) Métanéphrines plasmatiques ou urinaires tous les 3 ans à partir de l’âge de 10 ans (Gruber)
SDH Suppresseur tumoral du complexe respiratoire SDH (Jha) PCC, PG, carcinome à cellules rénales, GIST (settas) Non encore défini (Chen) SDHB: IRM abdominale tous les 18 mois, IRM du cou, du thorax, du bassin tous les 3 ans (Tufton) /// SDHA, SDHC, SDHD: nécessitent un dépistage moins fréquent (Tufton)
Triade de Carney N/A PG, tumeurs stromales gastro-intestinales, chondromes pulmonaires (PDQ) 50% (PDQ) Pas de dépistage défini

Évaluation et diagnostic

Bien que la majorité des PCC soient bénins, les effets systémiques d’un excès de catécholamines peuvent entraîner une morbidité et une mortalité importantes.7 On décrit classiquement la “règle des 10” (Tableau 2). Pour distinguer un PCC bénin d’un PCC malin, les métastases doivent être identifiées.

Tableau 2 “Règle des dix”

10 %
Extra-surrénalien
Bilatéral ou multiple
Prédisposition génétique (en réalité 25 %)
Pédiatrique
Malin/métastatique (jusqu’à 36 %)
Associé aux syndromes de NEM
Se manifester par un AVC
Calcifié
Se manifester sans hypertension
Récidiver
Découvert fortuitement
On en parle 10× plus souvent qu’on ne l’observe réellement

Les méthodes de diagnostic proposées sont extrapolées à partir d’études chez l’adulte, mais un débat se poursuit quant au choix à privilégier, compte tenu de l’objectif de minimiser l’exposition aux rayonnements ionisants chez les enfants.

Une fois qu’une masse surrénalienne est découverte, des examens biologiques pour évaluer un excès de catécholamines sont nécessaires. Les métanéphrines plasmatiques libres ou les métanéphrines urinaires sur 24 heures sont supérieures au dosage des catécholamines plasmatiques (c.-à-d. noradrénaline, adrénaline) ou de l’acide vanillylmandélique urinaire, car ces dernières substances ne sont libérées que de façon épisodique, tandis que les métanéphrines sont constamment présentes en tant que produits de dégradation.20

Plusieurs médicaments courants peuvent entraîner un résultat faussement positif, notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les amines tricycliques, les inhibiteurs de la monoamine oxydase et les sympathomimétiques, y compris les amphétamines, les décongestionnants, la caféine ou la nicotine.11 Avant les analyses de laboratoire, ces médicaments doivent être interrompus. En outre, les patients doivent être à jeun et en décubitus dorsal pendant au moins 30 minutes avant le prélèvement sanguin.6,21 Des prélèvements sanguins en position assise peuvent entraîner une augmentation d’un facteur 5–7 du taux de résultats faussement positifs.22

Les intervalles de référence spécifiques à la pédiatrie sont mal définis et le taux de faux positifs est élevé. En général, un faux positif doit être envisagé si les taux sont <3-4 fois la normale et les tests doivent être répétés.

Les patients présentant un excès de catécholamines confirmé en laboratoire nécessitent une imagerie en coupes. Celle-ci doit être soit une TDM soit une IRM de l’abdomen, avec une sensibilité de >90% pour la détection des PCC surrénaliens.5 En IRM pondérée en T2, le PCC est très hyperintense, appelé le signe de l’ampoule. Chez les patients avec une forte suspicion de PCC mais des analyses biochimiques non concluantes, et pour évaluer la présence de métastases, une maladie multifocale ou une extension régionale, une imagerie fonctionnelle est indiquée. Cela comprend la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG) marquée au 123I ou au 131I et la tomographie par émission de positons (TEP).5 La TEP et la MIBG au 123I sont toutes deux des examens sensibles pour la localisation tumorale, mais la TEP est préférée pour l’identification d’une maladie métastatique.23 Des comparaisons directes entre différents types d’imagerie en coupes, avec ou sans radiopharmaceutiques, ont montré la supériorité des examens TEP au Ga-DOTA(0)-Tyr(3)-octréotate (Ga-DOTATATE) pour la localisation des PCC métastatiques et d’autres paragangliomes.

Options de traitement et leurs résultats

La résection chirurgicale est le traitement de référence du PCC.5 La clé de la prise en charge chirurgicale est une prise en charge préopératoire et périopératoire appropriée afin de prévenir les séquelles d’une crise hypertensive.

Avec la manipulation de la tumeur par le chirurgien, des catécholamines peuvent être libérées en grandes quantités et provoquer une crise hypertensive avec des arythmies cardiaques, une ischémie myocardique, un œdème pulmonaire et un accident vasculaire cérébral.11 Divers protocoles préopératoires ont été décrits, mais, là encore, la prise en charge des patients pédiatriques est largement extrapolée à partir de la littérature chez l’adulte.24 Dans le PCC, on observe des concentrations élevées de catécholamines. Celles-ci provoquent une vasoconstriction de la vasculature périphérique. Par conséquent, le patient est hypovolémique. Pour contrer cela, les récepteurs alpha sont bloqués, ce qui dilate la vasculature périphérique. Pour contrer cette chute de la pression artérielle due à l’hypovolémie, un apport élevé en sel et une hydratation aident à augmenter le volume intravasculaire.5 Les options de blocage alpha incluent phenoxybenzamine, doxazosin, prazosin ou terazosin.6 Des protocoles alternatifs incluent des inhibiteurs de la tyrosine hydroxylase ou des inhibiteurs des canaux calciques.25 Après le blocage alpha, lorsque l’hypovolémie est présente et que la résistance vasculaire est diminuée, une tachycardie se développe. Cela peut nécessiter un blocage bêta. Les patients peuvent être hospitalisés en préopératoire pour cette optimisation médicale et la gestion des liquides s’il existe des préoccupations quant à la réalisation en ambulatoire.26 D’une importance cruciale pour la sécurité peropératoire, l’optimisation préchirurgicale implique l’endocrinologie et/ou la néphrologie et l’anesthésiologie. En postopératoire, les patients devront être surveillés pour le contrôle de la pression artérielle et l’hypoglycémie de rebond, pouvant nécessiter une admission en unité de soins intensifs.

Lorsque cela est possible, les techniques chirurgicales mini-invasives sont préférables pour la résection tumorale.27 Cependant, une résection à ciel ouvert peut être envisagée pour les tumeurs volumineuses et localement invasives, en raison du risque de dissémination tumorale. La voie d’abord peut être transpéritonéale ou rétropéritonéale selon l’expérience du chirurgien.27,28 Il existe très peu de littérature évaluant la sécurité de l’approche laparoscopique chez les patients pédiatriques atteints de PCC, mais les quelques rapports disponibles semblent montrer des résultats favorables et un faible taux de complications peropératoires.28

La chirurgie d’épargne corticale (surrénalectomie partielle) est recommandée chez les patients présentant une atteinte bilatérale connue ou chez les patients à haut risque de récidive de la maladie. Cela inclut les patients atteints de syndromes héréditaires connus. Pour préserver la fonction, environ 15 % de la surrénale doivent être conservés.29 Cependant, ces patients présentent un risque de récidive locale de 10 %, et doivent donc faire l’objet d’un suivi postopératoire.30

Le PCC malin est défini par une dissémination à distance.31 Cette proportion est significativement plus élevée chez l’enfant, jusqu’à 50 % des cas.32,33 Les sites métastatiques typiques sont les ganglions lymphatiques régionaux, l’os, le poumon et le foie. Comme prévu, la survie est significativement plus faible dans le PCC malin (31 % contre 100 % dans la forme bénigne).32 Malgré le taux élevé de métastases, la résection chirurgicale des lésions demeure la pierre angulaire du traitement, principalement parce qu’il n’existe pas d’alternatives thérapeutiques très efficaces. Il existe des traitements pour contrôler la maladie maligne si la résection chirurgicale n’est pas possible, mais les données pédiatriques sont limitées. Dans ce contexte, malgré l’extrapolation à partir de la littérature chez l’adulte, il convient de prendre en compte les différences inhérentes entre les tumeurs de l’adulte et de l’enfant ainsi que l’impact des thérapeutiques toxiques dans la population pédiatrique.

L’administration à forte dose de 131I-MIBG peut être thérapeutique chez les patients ayant une MIBG positive et une maladie maligne.34 Le composé radioactif est capté par le transporteur actif de la noradrénaline des cellules de PCC, ciblant l’irradiation directement sur les cellules cancéreuses. En général, le volume tumoral reste stable, environ la moitié des patients présentant une réponse hormonale partielle sans progression de la maladie. Cependant, les études sont limitées, de sorte qu’il n’est pas clair si cela reflète l’évolution naturelle de la maladie ou une véritable réponse au traitement.34 La thérapie au 131I-MIBG comporte un risque de malignité secondaire chez l’enfant, bien documenté après un traitement du neuroblastome, ce risque doit donc être pris en compte.35

La radiothérapie peut être utilisée, principalement à visée palliative. La radiothérapie externe a été utilisée seule ou avec une thérapie au 131I-MIBG. L’objectif ici est généralement de maintenir la stabilité de la maladie plutôt que d’obtenir une régression ou une guérison.2

Plusieurs protocoles de chimiothérapie ont été rapportés. En général, ils comprennent la gemcitabine, le docétaxel, la vincristine, le cyclophosphamide, la doxorubicine et la dacarbazine. Plusieurs études évaluent désormais la guadecitabine, un inhibiteur de la méthyltransférase de l’ADN, ainsi que le sunitinib, un inhibiteur de tyrosine kinase, mais les données étayant son utilisation sont limitées.

Suivi recommandé

Outre le conseil génétique et les tests de la lignée germinale, un suivi est recommandé à 6 semaines, 6 mois et 1 an après l’intervention, suivi d’un dépistage biochimique annuel, entrecoupé d’examens d’imagerie abdominale. Le suivi comprend un interrogatoire sur les symptômes d’excès de catécholamines, la surveillance de la pression artérielle et des examens biochimiques. Ce suivi est à vie, en particulier en cas de maladie récidivante ou métastatique.6

Conclusions

Le PCC pédiatrique est rare et la plupart des recommandations sont extrapolées à partir des données de PCC/PG chez l’adulte. Les enfants atteints de PCC/PG ont une forte probabilité de présenter une mutation germinale sous-jacente, contrairement aux adultes; un conseil génétique devrait donc être proposé. Le diagnostic repose sur des tests biochimiques et l’imagerie en coupes transversales, suivis d’une résection chirurgicale. L’optimisation préopératoire et la résection chirurgicale complète sont essentielles.

Points clés

  • Mesurer les métanéphrines plasmatiques et réaliser une imagerie en coupes, ± MIBG ou TEP au Dotatate
  • Blocage alpha-adrénergique, hydratation et apport de NaCl, puis blocage bêta-adrénergique si nécessaire en préopératoire
  • La résection des lésions est la pierre angulaire du traitement, idéalement par des méthodes mini-invasives
  • Tous les patients pédiatriques atteints de PCC doivent être adressés pour un conseil génétique/tests génétiques

Tumeur de Wilms

Introduction

La grande majorité des masses rénales retrouvées chez les enfants sont des tumeurs de Wilms (WT), mais plusieurs autres diagnostics rares et importants peuvent être rencontrés. Ceux-ci sont résumés dans le Tableau 3.

Tableau 3 Incidence des tumeurs rénales pédiatriques36

Histologie Fréquence (%)
Tumeur de Wilms à histologie favorable (WT) 75
Tumeur de Wilms anaplasique (WT) 5
Néphrome mésoblastique congénital (CMN) 2
Sarcome à cellules claires du rein (CCSK) 3
Carcinome à cellules rénales (RCC) 4
Tumeur rhabdoïde du rein (RTK) 4
Néphrome kystique 2
Autres 5

Il existe des stratégies concurrentes de diagnostic et de traitement portées par deux groupes de travail coopératifs internationaux. Le Children’s Oncology Group (COG), responsable des recommandations thérapeutiques, des registres tumoraux et des essais cliniques pour les masses rénales en Amérique du Nord, préconise d’emblée l’exérèse de la masse rénale, l’interprétation de l’anatomopathologie primaire non altérée et la stadification guidant la suite du traitement. La Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP), l’équivalent européen du COG, préconise à l’inverse une chimiothérapie néoadjuvante par association vincristine et actinomycine (VA) pour tous les patients âgés de ≥6 mois présentant une masse rénale solide, suivie d’une chirurgie puis d’une évaluation histologique pour guider le traitement ultérieur.37 Quelle que soit l’approche, la survie semble comparable, mais il existe des nuances ainsi que des avantages et des inconvénients pour les deux approches. Ce chapitre se concentrera sur les recommandations du COG, puisque les auteurs exercent en Amérique du Nord. Il est essentiel de mettre en place précocement une prise en charge pluridisciplinaire avec des oncologues médicaux familiers des protocoles en cours localement.

De manière générale, il est important de conserver un large diagnostic différentiel chez les enfants présentant des masses rénales, car les décisions chirurgicales peuvent modifier la stadification, les décisions thérapeutiques et les résultats. La plupart des tumeurs rénales chez l’enfant sont prises en charge par une chirurgie d’emblée, généralement une néphrectomie radicale avec prélèvements des ganglions lymphatiques (LN). Une fois le diagnostic histopathologique établi, des décisions plus nuancées concernant le traitement adjuvant sont prises. Une exception importante concerne les tumeurs rénales bilatérales, les patients ayant un rein unique, des antécédents d’un syndrome de prédisposition à la tumeur de Wilms (WT) connu, une maladie avancée/localement invasive, ou un thrombus tumoral de la veine cave inférieure (IVC). Ces cas sont présumés être des WT et sont pris en charge par une chimiothérapie d’emblée suivie de tentatives de néphrectomie partielle afin de préserver autant de tissu rénal que possible.

Embryologie

Le WT se développe à partir d’une croissance dysrégulée de tissu rénal primitif et présente un profil triphasique de composantes stromale, blastémateuse et épithéliale. L’histologie est ensuite décrite comme favorable ou défavorable (anaplasique), ce qui guide le traitement et le pronostic.

Épidémiologie

Il y a environ 500 cas de WT aux États-Unis chaque année.36 Les patients atteints de WT ont généralement entre 3 et 5 ans et la plupart des cas sont diagnostiqués avant l’âge de <10 ans. Les enfants afro-américains semblent présenter un risque plus élevé de développer un WT, et les patients d’origine asiatique ont le risque le plus faible de WT.

Pathogénie

Bien qu’il existe plusieurs syndromes bien décrits associés à un risque accru de développer un WT, cela ne concerne qu’une minorité de patients atteints de WT. Le gène WT1 joue un rôle crucial dans le développement du WT. Il se trouve sur le bras court du chromosome 11 (11p13). WT1 est un gène suppresseur de tumeurs qui code pour un facteur de transcription lié au développement embryologique génito-urinaire. Des mutations homozygotes de WT1, ou des régions codantes voisines, aboutissent très souvent au développement d’un WT chez le patient.

Plusieurs syndromes génétiques peuvent prédisposer les enfants au WT, comme indiqué dans le Tableau 1.37 Les patients présentant des syndromes de prédisposition et des tumeurs bilatérales sont généralement diagnostiqués à un âge plus précoce que ceux qui n’en présentent pas. Des protocoles de dépistage sont souvent utilisés chez ces patients afin de diagnostiquer les tumeurs à un stade plus précoce, mais il n’est pas clair s’ils influencent les résultats globaux. En général, les protocoles de dépistage impliquent une échographie abdominale tous les 3–6 mois jusqu’à l’âge de 7–10 ans.37

Tableau 4 Syndromes de prédisposition au néphroblastome37

Syndrome Génétique Signes associés Risque de WT (%)
WAGR 11p13, WT1, PAX13 WT, Aniridie, Anomalies génitales, Retard mental 98
Denys Drash WT1 WT, Anomalies génitales, Insuffisance rénale/néphropathie (sclérose mésangiale) 74
Beckwith-Weideman 11p15.5, WT2 Surcroissance pré- et postnatale, Hémihypertrophie (asymétrie de croissance), Macroglossie, Anomalies de la paroi abdominale antérieure (omphalocèle), Plis/fossettes auriculaires 7
Syndrome de Frasier WT1 WT, Néphropathie (FSGS), Anomalies génitales, Gonadoblastome/GCNIS 6

Évaluation et diagnostic

Les patients présentant toute masse rénale se présentent typiquement avec une masse abdominale palpable. Une hématurie, une hypertension artérielle et des douleurs abdominales peuvent également être présentes. Il est important d’interroger spécifiquement sur l’hématurie, car, si elle est présente, le chirurgien peut envisager une cystoscopie et une pyélographie rétrograde au début de l’intervention afin d’écarter une extension tumorale urétérale, qui est observée chez 2 à 5 % des patients.37 Cela peut avoir des implications sur le niveau auquel l’uretère est sectionné afin d’éviter une dissémination tumorale peropératoire.

Les examens de laboratoire doivent inclure une numération formule sanguine, un bilan métabolique complet et une analyse d’urines. Le bilan de coagulation est essentiel, car une maladie de von Willebrand acquise est observée chez 4–8% des patients atteints de WT.37

La modalité d’imagerie initiale de choix chez un patient présentant toute masse intra-abdominale suspecte doit être une échographie abdominale, qui guidera ensuite l’imagerie en coupes ultérieure.37 Lorsqu’une masse rénale solide est trouvée, une seule TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec contraste IV doit être réalisée pour le bilan d’extension. Chez les patients ayant des masses rénales bilatérales, ou présentant une autre contre-indication à la TDM, une IRM abdomino-pelvienne avec contraste IV est appropriée. Il est important de noter que, chez ces patients, une TDM thoracique reste nécessaire pour compléter le bilan d’extension.37 Sur l’imagerie préopératoire, il est important de rechercher des signes de rupture préopératoire, des adénopathies, un thrombus tumoral dans la veine rénale ou la VCI, ainsi que toute masse rénale dans le rein controlatéral. Il est crucial de noter les constatations dans le rein controlatéral, car cela change complètement l’approche, vers une chimiothérapie d’abord suivie d’une chirurgie. La présence d’un thrombus tumoral veineux influencera la planification chirurgicale et, s’il s’étend dans la VCI, en particulier à proximité du niveau des veines hépatiques, une chimiothérapie préalable à la chirurgie est à envisager afin d’éviter une circulation extracorporelle. Bien que les constatations d’imagerie évoquant une rupture préopératoire aient une faible sensibilité (TDM 76 % et IRM 53 %) et ne soient pas utilisées pour la stadification finale, elles peuvent fournir des indications sur ce que le chirurgien pourrait rencontrer au bloc opératoire.38 L’évaluation de l’atteinte d’autres organes est également importante, mais gardez à l’esprit que la TW envahit rarement les structures environnantes; elle les déplace plutôt.

Options de traitement et leurs résultats

La stadification clinique préopératoire et les décisions ont un impact significatif sur les stratégies thérapeutiques, comme indiqué dans le Tableau 5.

Le standard de prise en charge selon les protocoles chirurgicaux du COG pour le traitement initial d’un WT unilatéral, non syndromique, est la néphrectomie radicale ouverte avec prélèvement ganglionnaire régional. Notamment, la biopsie préopératoire d’une masse rénale est considérée comme un déversement tumoral et entraîne un surclassement clinique au stade III. La biopsie est rarement utilisée dans les protocoles du COG en raison de l’intensification de la chimiothérapie et de la radiothérapie induite par le surclassement, toutes deux associées à des effets indésirables importants. Une chimiothérapie néoadjuvante peut être envisagée dans les tumeurs localement avancées non résécables, et toujours en présence de tumeurs bilatérales. Les patients présentant un thrombus tumoral veineux s’étendant dans la VCI au niveau ou au-dessus de la confluence des veines hépatiques, ou des métastases hépatiques ou pulmonaires massives compromettant la fonction normale, selon l’appréciation du chirurgien et/ou de l’anesthésiste, peuvent également bénéficier d’une chimiothérapie néoadjuvante.

Dans les pays où le protocole SIOP UMBRELLA est suivi, une chimiothérapie néoadjuvante à deux agents, vincristine et actinomycine D, chez les patients âgés de plus de 6 mois présentant des tumeurs localisées, constitue le standard de soins. L’objectif de la chimiothérapie néoadjuvante est de faire régresser le stade tumoral et de faciliter la résection chirurgicale. Les patients présentant une maladie métastatique reçoivent en plus une chimiothérapie néoadjuvante à base de doxorubicine. La néphrectomie est planifiée entre les semaines 5 et 8 selon le stade tumoral, et la chimiothérapie adjuvante est déterminée en fonction du stade tumoral final et de l’histologie.

La néphrectomie radicale, avec épargne de la glande surrénale si possible, devrait être réalisée par une approche abdominale transpéritonéale ouverte. Il est important de palper la surface du foie et les surfaces péritonéales, en biopsiant tout nodule palpé. Inspecter le liquide péritonéal et, s’il est hémorragique, envisager de déclarer une rupture préopératoire ou d’adresser le liquide à l’anatomopathologie pour examen cytologique afin d’identifier d’éventuelles cellules malignes. Documenter soigneusement tout envahissement des structures adjacentes et palper la veine rénale et la VCI afin d’identifier tout thrombus tumoral veineux. L’exploration systématique du rein controlatéral est inutile avec l’utilisation moderne de l’imagerie préopératoire en coupes. Bien que l’échantillonnage des ganglions lymphatiques (GL) soit requis dans le cadre des protocoles chirurgicaux du COG, le sous-échantillonnage ou l’omission de l’échantillonnage ganglionnaire constitue la violation de protocole la plus courante. De manière générale, il convient d’examiner au moins 6-10 GL afin d’obtenir un taux de faux négatifs acceptable.39 De plus, la positivité des GL est l’un des critères les plus fréquents de la maladie de stade III et s’est avérée être un prédicteur indépendant de la survie par rapport aux autres variables du stade III.40

Scénarios de traitement particuliers

En général, la chirurgie épargnant les néphrons (NSS, néphrectomie partielle) est réservée aux patients porteurs d’un rein unique, aux tumeurs bilatérales (stade V) ou syndromiques et est souvent précédée d’une chimiothérapie néoadjuvante afin d’améliorer la faisabilité de la NSS. Il est important de noter que la biopsie avant la chimiothérapie lorsque le diagnostic de WT est de loin le plus probable (c.-à-d., âge 1–7 ans) n’est PAS recommandée, car cela entraînera également une intensification du traitement adjuvant. En l’absence d’au moins une réponse partielle sur la taille tumorale (une réponse partielle correspond à une réduction ≥30 % de la taille tumorale totale) après 6 semaines de traitement néoadjuvant, envisager une biopsie rénale à ciel ouvert afin d’identifier soit une anaplasie, soit une autre histologie qui modifierait la prise en charge. Le prélèvement ganglionnaire des deux côtés est également important lors de la NSS pour le traitement des tumeurs bilatérales.

Un autre groupe important de patients éligibles à une modification du traitement comprend les enfants classés comme ayant une WT à très faible risque (VLRWT). Pour satisfaire aux critères de VLRWT, le patient doit être âgé de <2 ans au moment du diagnostic et présenter une WT de stade I à histologie favorable pesant <550 g. Il a été montré que ces patients ont des survies sans événement et globale équivalentes (90 % et 100 % à 4 ans) avec la seule néphrectomie, évitant ainsi certains des effets indésirables potentiels à long terme de la chimioradiothérapie. De futures études du COG élargiront probablement les critères en faveur de la chirurgie seule, mais ces protocoles n’ont pas encore été entièrement élaborés.

La stadification est finalisée en s’appuyant sur plusieurs facteurs, décrits à la fois par l’anatomopathologiste et par le chirurgien au moment de l’intervention chirurgicale. Les constatations du chirurgien sont privilégiées par rapport aux données d’imagerie en raison de la faible sensibilité de l’imagerie en coupes pour évaluer des éléments tels que l’effusion tumorale (spillage), les adénopathies, l’envahissement des tissus avoisinants, etc. À l’instar de la biopsie préopératoire d’une masse rénale, la présence d’implantations tumorales intra-abdominales ou une rupture préopératoire/effusion peropératoire confère une maladie de stade clinique III, toutes ces situations étant indépendamment associées à une survie médiocre.37

Le facteur le plus important influençant le pronostic et le traitement est l’anaplasie, ou histologie défavorable.37 De plus, la perte d’hétérozygotie (LOH) pour les deux chromosomes 1p et 16q est associée à un risque accru de rechute et de mortalité spécifique au cancer37 et conduit à une intensification de la chimiothérapie adjuvante. Le gain du chromosome 1q s’est également révélé prédictif d’une survie sans événement et d’une survie globale plus défavorables et représente une altération plus fréquente que les anomalies combinées de LOH aux loci 1p et 16q (gain 1q 28 % vs LOH combinée 11 %). À l’heure actuelle, aucune modification du traitement ou de la stadification n’est basée sur le gain de 1q, mais cette cible génétique pourrait être intégrée dans de futurs algorithmes thérapeutiques et protocoles d’étude.

Tableau 5 Traitement et résultats cliniques selon le stade de la tumeur de Wilms.37 VA = vincristine + dactinomycine, VAD = vincristine + dactinomycine + doxorubicine, XRT = radiothérapie externe, FH = histologie favorable, UH = histologie défavorable, ° - Agent chimiothérapeutique seul, pas un protocole. Le traitement est généralement intensifié en cas de LOH combinée et cela n’est pas reflété dans ce tableau, * = avec UH, utiliser la doxorubicine et la XRT plus tôt aux stades plus bas et une chimiothérapie à 5 agents en cas d’UH diffuse, ** = la chimiothérapie préopératoire n’est indiquée qu’en cas de tumeur primitive non résécable/atteinte abdominale, *** - l’utilisation exacte de la XRT abdominale et thoracique est dictée par un certain nombre de facteurs cliniques et est propre à la situation clinique de chaque patient

Stage Incidence (%) Criteria Therapy (FH)*˚ 4-year survival (%UH–%FH)
I 40–45% Limitée au rein, marges négatives, pas d’atteinte ganglionnaire Néphrectomie radicale avec échantillonnage ganglionnaire (LN)** + VA 83–99%
II 20% Extension au-delà du rein, marges négatives, pas d’atteinte ganglionnaire Néphrectomie radicale avec échantillonnage ganglionnaire (LN)** + VA 81–98%
III 20–25% Implants péritonéaux, marges positives, biopsie préopératoire, chimiothérapie préopératoire, rupture tumorale peropératoire, atteinte ganglionnaire Néphrectomie radicale avec échantillonnage ganglionnaire (LN)** + VAD + XRT abdominale 72–94%
IV 10% Maladie métastatique Néphrectomie radicale avec échantillonnage ganglionnaire (LN)** + multi-agents + XRT abdominale et thoracique*** 38–86%
V 5% Tumeurs bilatérales VAD + chirurgie néphron-épargnante avec échantillonnage ganglionnaire 55–87%

Complications

Les résultats pour le WT se sont améliorés de façon spectaculaire depuis les années 1900, principalement grâce à l’amélioration des techniques d’anesthésie et à l’optimisation des protocoles de chimioradiothérapie. En raison des excellents résultats, l’étude du COG se concentre désormais sur la réduction de la morbidité à long terme liée au traitement. Les complications majeures observées chez les patients traités pour un WT sont la MRC, les cancers secondaires induits par la chimiothérapie et la radiothérapie, la toxicité cardiaque liée à la doxorubicine et l’infertilité liée à l’exposition à la chimioradiothérapie.37

Suivi recommandé

Il existe diverses recommandations de suivi pour l’imagerie de surveillance après traitement du WT, la plupart des protocoles soulignant la nécessité d’une surveillance plus intensive pendant les 2 premières années après le traitement. Les options d’imagerie de surveillance comprennent l’échographie abdominale et la radiographie thoracique de dépistage tous les 3–6 mois pendant les 3–4 premières années, suivies ensuite d’une imagerie annuelle. Alternativement, l’imagerie en coupes avec TDM ou IRM peut également être utilisée dans les protocoles de surveillance, en particulier chez les patients à haut risque ou ceux présentant des constatations indéterminées à l’échographie ou à la radiographie.

En dehors des consultations postopératoires standard destinées à évaluer les complications chirurgicales immédiates et à long terme ou la récidive de la maladie, le COG a également publié des lignes directrices de suivi à long terme qui portent sur des recommandations de suivi spécifiques au traitement et à l’organe, visant à identifier les patients présentant un risque élevé de complications à long terme allant de dysfonctions d’organes non ciblés à des problèmes de santé mentale et d’infertilité.

Points clés

  • L’évaluation d’une masse intra-abdominale suspectée doit toujours commencer par une échographie
  • La chirurgie ouverte est le traitement de référence pour l’ablation d’une tumeur rénale pédiatrique
  • Éviter la biopsie sauf si elle est absolument nécessaire et si les résultats ultérieurs modifieront probablement la prise en charge
  • Toujours penser à réaliser des prélèvements ganglionnaires au moment de la chirurgie

Lectures recommandées

  • Saltzman AF, Cost NG. Lesson 19: Childhood Kidney Tumors. AUA Update Series 2018: 37.
  • Saltzman A, Carrasco A, Weinman J, Meyers M, Cost N. Initial imaging for pediatric renal masses: An opportunity for improvement. J Urol 2018; 199 (5): 1330–1336. DOI: 10.1016/j.juro.2017.11.076.
  • Saltzman A, Smith D, Gao D, Ghosh D, Amini A, Aldrink J, et al.. How many lymph nodes are enough? Assessing the adequacy of lymph node yield for staging in favorable histology Wilms’ tumor. J Pediatr Surg 2019; 54 (11): 2331–2335. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2019.06.010.
  • Cost NG, Routh JC. Wilms Tumor. AUA University Core Curriculum; 2022, DOI: 10.1097/01.cot.0000314419.91544.ae.
  • Qureshi SS, Bhagat M, Kazi M, Kembhavi SA, Yadav S, Parambil BC, et al.. Standardizing lymph nodal sampling for Wilms tumor: a feasibility study with outcomes. J Pediatr Surg 2020; 55 (12): 2668–2675.

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Tumeurs rénales pédiatriques non-Wilms

Introduction

Le carcinome à cellules rénales (RCC) dans la population pédiatrique, adolescente et jeune adulte constitue un sous-type histologique important de malignité rénale, présentant plusieurs différences uniques de prise en charge par rapport à la pathologie WT plus fréquente. Le RCC a une apparence similaire à la WT sur la TDM ou l’IRM standard et doit être pris en considération lors de l’évaluation d’une malignité rénale suspectée, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes. Contrairement à la forme adulte, le RCC pédiatrique tend à suivre une évolution clinique plus agressive, en grande partie en raison de différences dans la biologie moléculaire de ces tumeurs.

Embryologie

Plusieurs mutations génétiques ont été associées à des syndromes de prédisposition pour des sous-types de RCC (Tableau 6).

Tableau 6 Syndromes génétiques associés au carcinome à cellules rénales (CCR).

Syndrome de prédisposition génétique Gène Présentation
Von Hippel Lindau VHL (3p) Carcinome rénal à cellules claires, hémangioblastomes rétiniens et du SNC, phéochromocytomes, kystes/tumeurs pancréatiques, cystadénomes épididymaires
Sclérose tubéreuse TSC1 ou TSC2 Angiomyolipomes, carcinome rénal à cellules claires, crises épileptiques, retard mental, angiofibromes faciaux, hamartomes
Carcinome rénal papillaire héréditaire MET Carcinome rénal papillaire de type 1 de bas grade
Birt-Hogg-Dubé FLCN Carcinome rénal chromophobe, fibrofolliculomes, kystes et bulles pulmonaires
Léiomyomatose héréditaire et carcinome rénal FH Carcinome rénal papillaire de type 2 de haut grade, fibromes utérins à un jeune âge, léiomyomes cutanés
Carcinome rénal lié à la succinate déshydrogénase SDH Différents carcinomes rénaux, paragangliomes, phéochromocytomes
Hémoglobinopathie drépanocytaire Hémoglobine bêta (11p) Carcinome médullaire rénal

Épidémiologie

Le CCR est la deuxième tumeur rénale la plus fréquente chez l’enfant, représentant environ 4 % des cas. L’âge médian au diagnostic est de 12,9 ans et, après l’âge de 12 ans, il s’agit de la pathologie la plus fréquemment retrouvée.37,41 Aucune prédilection significative selon le sexe ou la race n’a été décrite.

Pathogénie

Contrairement aux tumeurs de l’adulte, où le RCC à cellules claires est le sous-type de RCC le plus fréquent (75–88%), l’histologie la plus fréquente chez les enfants et les jeunes adultes est le RCC de translocation (tRCC, 50%). Ces tumeurs présentent des mutations activatrices de TFE3 sur Xp11.2. Cela entraîne une activité tyrosine kinase continue et une activation en aval de la voie mTOR, ce qui se traduit par une prolifération cellulaire. Il s’agit d’une voie commune du développement du RCC. Bien que ces tumeurs soient souvent plus petites que leurs homologues WT, elles sont agressives et associées à une maladie localement avancée ou métastatique chez 63% des enfants.37

Ce type de tumeur est unique en ce que les patients ayant reçu des agents chimiothérapeutiques lors du traitement d’autres cancers présentent un risque accru de développer ultérieurement un TFE+RCC. Plusieurs rapports de cas détaillent la survenue d’un RCC à translocation après un traitement pour neuroblastome, entre autres.

Évaluation et diagnostic

Alors que la plupart des tumeurs de l’adulte sont découvertes fortuitement, les RCC pédiatriques se manifestent le plus souvent par des symptômes, à savoir une masse palpable ou une hématurie macroscopique. Le bilan biologique est le même que pour le WT (numération formule sanguine, bilan métabolique complet et analyse d’urines). Comme pour le WT, l’échographie abdominale doit être la première modalité d’imagerie, suivie d’une stadification complète avec une TDM thoracique et, pour l’abdomen et le pelvis, une TDM ou une IRM avec contraste intraveineux. Les systèmes de stadification et de grading sont les mêmes que ceux utilisés pour les RCC de l’adulte (Tableau 7).

Bien que la NSS et les approches mini-invasives pour le RCC de l’adulte soient considérées comme le standard de traitement, leur rôle dans le RCC pédiatrique est moins clair. La raison en est probablement multifactorielle. Cette maladie est rare, et la pathologie n’est pas connue en préopératoire. Les protocoles chirurgicaux du WT COG mettent l’accent sur la néphrectomie radicale par voie ouverte pour le traitement initial d’une suspicion de malignité rénale, ce qui limite l’utilisation généralisée de la laparoscopie et de la NSS de façon générale pour le RCC pédiatrique, malgré la familiarité des urologues avec cette technique.

Tableau 7 Classification TNM de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) pour le carcinome à cellules rénales (7e édition)

Stade Définition
T1a Tumeur limitée au rein, <4 cm
T1b Tumeur limitée au rein, ≥4 cm mais <7 cm
T2a Tumeur limitée au rein, ≥7 cm mais <10 cm
T2b Tumeur limitée au rein, ≥10 cm
T3a Tumeur s’étendant macroscopiquement à la veine rénale ou à ses branches segmentaires, ou tumeur infiltrant la graisse périrénale et/ou la graisse du sinus rénal sans dépasser le fascia de Gerota
T3b Extension à la VCI infradiaphragmatique
T3c Extension à la VCI supradiaphragmatique ou invasion de la paroi de la VCI
T4 Atteinte de la glande surrénale homolatérale ou invasion au-delà du fascia de Gerota
Stade ganglionnaire  
N0 Aucune atteinte ganglionnaire
N1 Atteinte métastatique des ganglions lymphatiques régionaux
Stade métastatique  
M0 Aucune métastase à distance
M1 Métastases à distance
Regroupements des stades  
Stade I T1 N0 M0
Stade II T2 N0 M0
Stade III T3 ou N1 avec M0
Stade IV T4 ou M1

Options de traitement et résultats

Comme mentionné précédemment, la chirurgie est la pierre angulaire du traitement. Il est essentiel qu’une discussion multidisciplinaire ait lieu entre le chirurgien et l’oncologue afin de s’assurer que toutes les décisions chirurgicales possibles (chirurgie épargnant le néphron (NSS) vs. néphrectomie radicale (RN), cœlioscopie vs. chirurgie ouverte) ou celles rendues nécessaires par l’anatomopathologie issue de l’intervention (c.-à-d., marge positive) soient envisagées en préopératoire. Les conséquences en aval des décisions doivent toujours être envisagées d’emblée, car cela peut modifier le traitement ultérieur, l’éligibilité à des études de recherche ou les résultats.

Le traitement chirurgical repose sur la néphrectomie radicale versus la NSS, et l’indication d’une laparoscopie doit être posée avec prudence et de façon conservatrice. L’échantillonnage des ganglions lymphatiques (LN) est de nouveau impératif pour le RCC à translocation chez l’enfant, et contrairement au RCC de l’adulte où les LN sont rarement atteints en l’absence de suspicion clinique préopératoire, l’imagerie de stadification préopératoire a une faible sensibilité (57%) pour identifier le taux élevé (48%) d’atteinte des LN pour les tumeurs cT1. Au-delà des seuls enfants, l’échantillonnage des LN devrait être fortement encouragé, pour des raisons à la fois diagnostiques et thérapeutiques, chez les patients <40 ans présentant une masse rénale suspecte.37 Des données COG plus récentes issues d’AREN0321 suggèrent que la résection chirurgicale complète de la maladie, incluant tous les sites métastatiques, et donc vraisemblablement les LN atteints, confère un avantage significatif de survie, soulignant l’importance d’une planification chirurgicale minutieuse et du respect des protocoles en vigueur.

La survie globale à 5 ans est de 71–100% pour les patients présentant une maladie pT1–3, de 55% pour les patients avec des métastases ganglionnaires et de seulement 8% pour les patients ayant une maladie à distance. Les tendances de survie globale sont plus faibles chez les enfants, stade pour stade, par rapport aux patients adultes atteints de RCC, ce qui est directement corrélé à la prévalence accrue du tRCC dans la cohorte de patients plus jeunes. Les traitements adjuvants traditionnels chez l’adulte, tels que les inhibiteurs de la tyrosine kinase et de la cible de la rapamycine chez les mammifères, peuvent être utilisés en cas de maladie avancée ou d’anatomopathologie défavorable, mais les données sont limitées chez les enfants. Les seuls cas de survie rapportés dans les RCC à translocation largement métastatiques impliquent une résection chirurgicale complète (tumeur primitive, ganglions lymphatiques régionaux et lésions métastatiques). AREN 1721, une étude en cours du COG, évalue actuellement le bénéfice de l’immunothérapie et des inhibiteurs de la tyrosine kinase dans les RCC à translocation avancés, ce qui, espérons-le, ajoutera une autre option thérapeutique pour les patients présentant une maladie plus étendue.

Complications

Les complications du traitement du RCC sont similaires à celles du WT, à savoir la CKD et des complications chirurgicales telles que l’occlusion intestinale, l’hémorragie, la lésion d’un organe adjacent, la fuite urinaire, etc. Étant donné que la chimiothérapie et la radiothérapie sont rarement utilisées pour ce type de tumeur, il n’y a pas d’effets secondaires associés à ces traitements.

Conclusions

Le carcinome à cellules rénales (RCC) pédiatrique, bien que moins fréquent que la tumeur de Wilms (WT), est une entité très importante dont tout chirurgien pédiatre et tout urologue devraient être conscients lorsqu’ils prennent en charge des patients pédiatriques, adolescents et jeunes adultes présentant des tumeurs rénales. Comme ces tumeurs sont souvent indiscernables d’autres variantes histologiques de cancers rénaux, le RCC doit être envisagé dans le diagnostic différentiel, en particulier lors de la prise en charge d’enfants de plus de 12 ans. Étant donné que la chirurgie constitue la pierre angulaire du traitement, il est vital de respecter rigoureusement les protocoles chirurgicaux et de n’avoir recours aux approches NSS qu’après des discussions multidisciplinaires approfondies, et avec prudence.

Points clés

  • Commencer le bilan par une échographie abdominale, une TDM thoracique, abdominale et pelvienne en phase artérielle unique avec injection de contraste intraveineux; une IRM de l’abdomen et du pelvis avec injection de contraste intraveineux est une alternative acceptable à l’imagerie abdomino-pelvienne
  • Le traitement initial est chirurgical
  • Une discussion multidisciplinaire avec l’équipe d’oncologie traitante sur la néphrectomie radicale versus la NSS (chirurgie d’épargne néphronique) et la voie ouverte versus la cœlioscopie est importante
  • Toujours réaliser un échantillonnage des ganglions lymphatiques régionaux, quelle que soit l’apparence à l’imagerie préopératoire, car la sensibilité de l’imagerie est faible
  • Les petites masses présentent souvent des ganglions lymphatiques atteints, quelle que soit l’apparence à l’imagerie préopératoire

Lectures suggérées

  1. Saltzman AF, Cost NG. Lesson 19: Childhood Kidney Tumors. AUA Update Series 2018: 37.
  2. Seibel NL, Sun J, Anderson B JR, NE P, EJ R, M.L.. Outcome of clear cell sarcoma of the kidney (CCSK) treated on the National Wilms Tumor Study-5 (NWTS. J Clin Oncol 2006; 24 (90180): 9000–9000. DOI: 10.1200/jco.2006.24.18_suppl.9000.
  3. Geller JI, Ehrlich PF, Cost NG, Khanna G, Mullen EA, Gratias EJ. Characterization of adolescent and pediatric renal cell carcinoma: A report from the Children’s Oncology Group study AREN03B2: Adolescent Renal Cell Carcinoma. Cancer 2015; 121: 2457–2464. DOI: 10.1002/cncr.29368.
  4. Rialon KL, Gulack BC, Englum BR, Routh JC, Rice HE. Factors impacting survival in children with renal cell carcinoma. J Pediatr Surg 2015; 50: 1014–1018. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2015.03.027.

Tableau supplémentaire Autres tumeurs rénales pédiatriques rares

Tumeur Caractéristiques
Sarcome à cellules claires du rein (CCSK) Âge de début : 1-4 ans
  M:F= 2:1
  Associé à des métastases osseuses et cérébrales
  Aucun syndrome de prédisposition familiale connu ni cas de CCSK bilatéral.
  Néphrectomie radicale avec prélèvement ganglionnaire
  Radiothérapie et chimiothérapie adjuvantes (vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide et étoposide; Seibel 2006)
  Survie à 5 ans de 80-90 %
Tumeur rhabdoïde du rein (RTK) 80 % <2 ans
  Mutations germinales de INI-1 sur le chromosome 22
  Associée à des métastases cérébrales → IRM cérébrale au bilan; l’atteinte du SNC est presque toujours fatale
  Néphrectomie radicale avec prélèvement ganglionnaire
  Résistante à la chimiothérapie et à la radiothérapie (Denes 2013)
  La plus mauvaise survie de toutes les tumeurs rénales pédiatriques - 20 % de survie globale à 5 ans
Néphrome mésoblastique congénital (CMN) tumeur rénale la plus fréquente chez les nourrissons <6 mois
  peut être visible à l’échographie prénatale avec hydramnios et naissance prématurée
  TDM thorax, abdomen et pelvis pour la stadification
  La néphrectomie radicale avec prélèvement ganglionnaire est diagnostique et thérapeutique
  Excellent pronostic, surtout si chirurgie dans les 6 premiers mois de vie
  Métastases et récidives rarement observées, suivi par échographie pendant 2 ans
Carcinome médullaire rénal (RMC) Souvent chez les personnes porteuses du trait drépanocytaire ou atteintes de la maladie; forte prédominance chez les Afro-Américains (Denes 2013).
  Une imagerie de stadification complète en coupes transversales est nécessaire
  >90 % présenteront une maladie avancée/métastatique à la présentation
  La néphrectomie radicale est le traitement de première intention
  Non sensible à la chimioradiothérapie.
  Survie globale 4-16 mois
Angiomyolipome (AML) 3 composants histologiques : vaisseaux sanguins, muscle et tissu adipeux
  Se présente souvent par une hémorragie rétropéritonéale spontanée
  Associé au complexe de sclérose tubéreuse
  Surveillance annuelle par échographie ou IRM pour la taille et la stabilité
  NSS si une exérèse est nécessaire
  La thérapie par inhibiteur de mTOR (évérolimus) a montré une réduction de la taille et un ralentissement de la progression
  Risque accru de carcinome à cellules rénales et doit être envisagé dans les lésions pauvres en graisse
Variantes de tumeurs kystiques : Néphrome kystique multiloculaire (MCN), Néphroblastome partiellement différencié kystique (CPDN), WT kystique MCN et CPDN
  <2 ans
  MCN associé à une mutation DICER-1 (blastome pleuropulmonaire, tumeurs stromales ovariennes)
  Les MCN ont des septa bénins; les CPDN ont du tissu peu différencié/des cellules blastémales dans les septa
  La néphrectomie radicale est curative
  Si NSS, utiliser une analyse extemporanée pour confirmer une marge négative
  Les CPDN de stade II nécessitent une chimiothérapie par vincristine et actinomycine
  WT kystique
  Plus fréquent entre 3-5 ans
  Présente davantage de cloisons solides entre les kystes avec des composantes stromales, mésenchymateuses ou épithéliales
  Néphrectomie radicale avec prélèvement ganglionnaire
  Thérapie adjuvante basée sur des recommandations WT dépendantes du stade

Références

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59