30: Varicocèle

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Par Callum Lavoie, MD, MSc , 1, 2  Alexandra Bain, MD , 3, 4  & Peter Metcalfe, MD, MSc, FRCSC 5, 6
  1. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  2. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  3. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  4. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  5. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  6. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Introduction

La varicocèle est définie comme une dilatation anormale du plexus pampiniforme pouvant provoquer des douleurs, un aspect atypique ou altérer la fertilité. Celles-ci surviennent chez environ 15% des sujets de sexe masculin, apparaissant généralement pour la première fois à l’adolescence, et sont surreprésentées dans la population subfertile (environ 35–49% des hommes subfertiles).1 Comme pour toutes les varices, la physiopathologie principale est liée à l’incompétence des valvules veineuses, qui ne sont pas capables de refouler le sang vers les grands vaisseaux contre la gravité.2 Les veines testiculaires sont à risque en raison de leur longueur, la veine gauche davantage en raison de son abouchement plus haut, à près de 90˚, et de son abouchement à angle droit dans la veine rénale gauche.3

Par conséquent, la grande majorité des varicocèles unilatérales surviennent au niveau de l’hémiscrotum gauche, et, historiquement, les varicocèles du côté droit ont été un signe caractéristique d’une masse rénale volumineuse.

L’association avec l’infertilité a été décrite pour la première fois en 1952 par Tulloch. Il a été démontré que les varicocèles entraînent une diminution progressive et dépendante du temps de la fonction testiculaire, qui peut être enrayée par la varicocélectomie.4,5

La cause physiopathologique exacte de l’infertilité n’est pas connue et elle est probablement multifactorielle. Un stress oxydatif accru est couramment décrit; toutefois, l’hyperthermie, l’hypoxie et le reflux de métabolites sont également des facteurs contributifs couramment cités.

Évaluation et diagnostic

La majorité des varicocèles chez les adolescents est identifiée de façon fortuite par le patient ou par un médecin généraliste. L’évaluation d’une varicocèle doit inclure un examen avec le patient en décubitus dorsal et en position debout. Inspectez visuellement le scrotum à la recherche de tout signe de tuméfaction et palpez le cordon spermatique au repos et lors de la manœuvre de Valsalva.

La sévérité des varicocèles est mesurée selon une échelle allant du grade 0 (subclinique, détectable uniquement à l’échographie) au grade 3 (Tableau 1).6 Il est important d’évaluer s’il existe une différence significative de taille testiculaire, car cela peut constituer un marqueur indirect d’une spermatogenèse altérée et peut être une indication d’intervention chirurgicale.7,8 L’hypotrophie testiculaire ipsilatérale est souvent associée aux varicocèles, avec des taux atteignant 80% pour les varicocèles de grade 3.9 L’évaluation la plus sensible du volume testiculaire est l’échographie scrotale, parmi les formules couramment utilisées pour calculer le volume testiculaire figurent la formule de Lambert (volume = length × width × height × 0.71) et la formule ellipsoïde (volume = length × width × height × 0.52). Une différence significative de volume testiculaire est définie comme une différence de 10–20% ou de 2 à 3 mL pendant plus de 6–12 mois, en particulier chez les patients prépubères.

Prise en charge : intervention chirurgicale ou observation

La décision de traiter les adolescents présentant des varicocèles reste controversée, car il n’existe pas de preuves probantes ni d’études longitudinales démontrant une corrélation significative entre les varicocèles à l’adolescence et la fertilité future. Chu et al. ont suivi plus de 200 adolescents de sexe masculin porteurs de varicocèles asymptomatiques pendant une durée médiane de trois ans, avec des examens sériés, et ont montré que 2/3 ont atteint des paramètres spermatiques normaux sans intervention chirurgicale.10 Une analyse réalisée en 2013 a examiné le profil protéomique chez des adolescents avec et sans varicocèles, présentant des paramètres spermatiques normaux ou anormaux, et n’a pas mis en évidence de différence.11 Cela est conforme aux recommandations européennes et américaines actuelles, qui préconisent des examens sériés ou des échographies scrotales chez les adolescents de sexe masculin porteurs de varicocèles, actuellement asymptomatiques et ne présentant pas de signe d’hypotrophie testiculaire.7,12

Les indications relatives à la réparation chirurgicale des varicocèles chez l’adolescent comprennent 1) une varicocèle de haut grade, 2) un testicule gauche hypotrophique, 3) douleur, et 4) des paramètres spermatiques anormaux. Le recours à des paramètres spermatiques anormaux est le plus fiable chez les garçons au stade V de la puberté selon Tanner ou âgés d’au moins 18 ans.7,8,10

Varicocèles et fertilité

L’une des principales préoccupations des parents lorsque leur enfant reçoit un diagnostic de varicocèle est l’effet que cela peut avoir sur la fertilité future du garçon. Lorsqu’on examine les taux d’infertilité chez les hommes adultes, l’incidence des varicocèles chez les hommes infertiles peut atteindre 50 %. Des études récentes ont montré que les taux de grossesse sont significativement plus élevés chez les couples lorsque les hommes présentant des varicocèles cliniques bénéficient d’une réparation chirurgicale, quelle qu’en soit la méthode (taux de grossesse de 42 %), par rapport à l’absence de réparation chirurgicale (taux de grossesse de 17 %), mais de nombreuses études ont été moins concluantes, y compris des méta-analyses et la revue Cochrane.12,13,14,15,16 Par ailleurs, l’amélioration de la motilité des spermatozoïdes et des concentrations spermatiques chez les adultes qui subissent une réparation de leur varicocèle est d’autant plus marquée que le grade de la varicocèle est élevé. Asafu-Adjei et coll. ont examiné plus de 2 000 hommes présentant des paramètres spermatiques anormaux qui ont subi une réparation chirurgicale de leur varicocèle. L’amélioration moyenne de la motilité spermatique après réparation augmentait avec chaque grade de varicocèle ; de 10 % pour les varicocèles de grade 1, et de 18 % pour celles de grade 3. De plus, les concentrations spermatiques moyennes s’amélioraient de 5,5 millions pour les varicocèles de grade 1 et de 16 millions pour celles de grade 3.17

L’algorithme décisionnel chez l’adolescent peut être considéré comme plus complexe, car la grande majorité ne cherchera pas à concevoir. Par conséquent, les indications formelles de correction font défaut. En outre, il est difficile d’évaluer les paramètres spermatiques chez les adolescents, car il n’existe pas de normes de qualité du sperme basées sur le stade de Tanner et l’âge. Par ailleurs, certaines cultures n’acceptent pas le recueil de sperme. L’asymétrie de la taille testiculaire peut être utilisée comme marqueur indirect de la fonction, mais une croissance différentielle aboutira souvent à une égalisation spontanée de leurs tailles. De plus, lors de l’examen des études et essais portant sur les paramètres spermatiques chez les adolescents atteints de varicocèle, on constate une hétérogénéité importante et les durées de suivi ne sont pas suffisamment longues pour déterminer un effet significatif sur la paternité future. Si les adolescents remplissent les critères de correction chirurgicale selon les recommandations actuelles, les taux de succès sont très élevés quelle que soit la technique chirurgicale. Silay et al. ont conclu que les taux de succès (disparition de la varicocèle) variaient de 87–100% avec un rattrapage de croissance testiculaire observé chez 86–100% des patients. Aucune technique de correction chirurgicale ne s’est révélée supérieure, et la complication la plus fréquente observée était la formation d’une hydrocèle à des taux de 0–12%.14

Tableau 1 Système de classification de la varicocèle1

Grade de varicocèle Description
0 Détectée uniquement à l’échographie, non palpable
1 Palpable uniquement en position debout et lors de la manœuvre de Valsalva
2 Palpable en position debout sans manœuvre de Valsalva
3 Visible en position debout

Indications d’intervention

Dans la population pédiatrique, la grande majorité des varicocèles peuvent être observées et prises en charge de manière conservatrice jusqu’à l’apparition d’une indication d’intervenir. Ces indications comprennent une hypotrophie testiculaire unilatérale >20% persistant sur plusieurs (>3 examens), une hypotrophie testiculaire bilatérale, des symptômes significatifs ou un spermogramme anormal. La douleur imputable aux varicocèles est classiquement sourde et pesante et survient lors de périodes prolongées de station debout. Les adolescents présentent souvent des douleurs testiculaires vagues et chroniques, mais celles-ci se distinguent généralement aisément de la varicocèle. Avec les nombreuses avancées techniques et technologiques dans le domaine depuis les premiers traitements historiques, il existe actuellement diverses approches pour la prise en charge chirurgicale des varicocèles.18

Techniques de réparation

Varicocélectomie endovasculaire

La technique endovasculaire radiologique est une approche qui peut être réalisée sous anesthésie locale et l’accès endovasculaire est obtenu par une petite incision au niveau de la veine fémorale. L’occlusion de la veine spermatique interne et des vaisseaux collatéraux associés est réalisée avec plusieurs coils ou par occlusion au ballonnet.19 Les taux de succès rapportés dans la littérature contemporaine varient de 90–97% avec un taux de récidive de 2–24%.20,21,22 Les complications possibles incluent la formation d’un hydrocèle, un hématome inguinal, une thrombose de la veine fémorale et une allergie au produit de contraste.23,24,25 En outre, des complications rares comprennent la migration de coils vers le cœur et les vaisseaux pulmonaires.26,27

Varicocélectomie laparoscopique

La laparoscopie permet une excellente visualisation des structures anatomiques. Cette approche peut être particulièrement utile, entre des mains expérimentées, chez un patient présentant des varicocèles bilatérales. Différentes configurations de placement des trocarts ont été décrites; cependant une optique supra-ombilicale, avec le trocart homolatéral placé latéralement par rapport aux vaisseaux épigastriques, et l’autre sur la ligne médiane entre l’ombilic et la symphyse pubienne. Après obtention de l’accès et du pneumopéritoine, le cordon spermatique est identifié au niveau de l’anneau inguinal profond, puis les veines spermatiques peuvent être isolées et ligaturées individuellement, ou une ligature en masse (technique de Palomo) de l’artère, des lymphatiques et des veines peut être réalisée.28

Des taux de réussite de 85–100 % ont été rapportés.14 Des taux de récidive allant de 2,9 % à 17 % ont été décrits, avec des complications supplémentaires possibles, typiques de la chirurgie laparoscopique, notamment des lésions de l’intestin, des vaisseaux ou d’autres structures intra-abdominales, des infections intra-abdominales et des embolies gazeuses.29,30,31,32 Les taux rapportés de formation d’hydrocèle postopératoire varient de 0–29 % dans la littérature contemporaine.14 Afin de minimiser ces taux, la ligature de l’artère testiculaire avec préservation des lymphatiques a été proposée, en s’appuyant sur une vascularisation artérielle collatérale suffisante pour préserver le testicule via les artères crémastériques et déférentielles.33

Varicocélectomie inguinale

Les voies d’abord inguinales ou sous-inguinales ouvertes pour la varicocélectomie offrent les avantages d’une plus grande expérience et d’une plus grande familiarité pour la plupart des chirurgiens. La principale différence réside dans le site de la ligature, ce qui nécessitera soit l’ouverture de l’aponévrose de l’oblique externe, soit la réalisation de la ligature juste en aval de l’anneau inguinal superficiel, ce qui peut être moins morbide. La voie inguinale présente des taux similaires de succès, de récidive et d’hydrocèle par rapport à la voie laparoscopique.14,18,32,34

Chez les patients ayant des antécédents de chirurgie inguinale importants, une approche sous-inguinale peut être avantageuse en évitant des cicatrices et des adhérences importantes potentiellement présentes. On rencontre toutefois généralement un nombre nettement plus important de branches veineuses et de plexus veineux plus distalement, ce qui peut rendre le processus de dissection et de ligature plus complexe, l’identification des artères en vue de leur préservation pouvant également être potentiellement plus difficile.18

Les approches microchirurgicales offrent des taux de réussite élevés, avec un taux d’échec rapporté de 0,5–1 % entre des mains dûment formées. Cette approche nécessite davantage de temps opératoire et requiert des ressources et une formation hautement spécialisées qui ne sont pas disponibles dans tous les centres. Cependant, elle peut minimiser le risque de formation d’un hydrocèle en préservant les vaisseaux lymphatiques et pourrait entraîner de meilleures améliorations de la numération et de la motilité spermatiques par rapport à d’autres approches.14,18,32

Varicocélectomie rétropéritonéale

Par une approche rétropéritonéale ouverte, une incision est réalisée au niveau de l’anneau inguinal interne. Les obliques externe et interne sont clivés, ce qui permet une exposition rétropéritonéale de la veine spermatique interne près de l’uretère.35 Cette approche nécessite la ligature d’un nombre minimal de veines, toutefois, elle s’accompagne d’un risque plus élevé de récidive de varicocèle estimé à 15–30% en présence de vaisseaux collatéraux plus distaux, et d’un risque d’hydrocèle postopératoire dans jusqu’à 30% des cas. Comme avec d’autres approches, en ligaturant intentionnellement l’artère testiculaire et le réseau de veines périartérielles, les taux de récidive peuvent être réduits.

Prise en charge non opératoire

Pour les patients qui choisissent de ne pas subir d’intervention chirurgicale, un certain suivi est nécessaire. Bien qu’il n’existe pas de recommandations, Kolon et al recommandent une évaluation clinique tous les 6–12 mois, avec des spermogrammes tout au long de l’âge adulte, bien que le manuscrit reconnaisse que cela est nécessaire pour des données populationnelles à long terme et n’affectera probablement pas les résultats individuels. Ma pratique personnelle consiste à évaluer par anamnèse, examen clinique et échographie tous les 1–2 ans jusqu’à l’âge de 18 ans.

Points clés

  • Les varicocèles sont fréquentes, beaucoup sont asymptomatiques et surviennent principalement du côté gauche
  • Les motifs d’intervention comprennent la douleur chronique, une asymétrie de volume persistante ou des préoccupations concernant la fertilité
  • Il existe de nombreuses techniques de correction, chacune avec des avantages et des inconvénients

Conclusions

Les varicocèles dans la population pédiatrique et adolescente sont relativement fréquentes, mais leur prise en charge peut être controversée. La chirurgie visant à corriger un aspect jugé insatisfaisant est simple et, en supposant que la douleur ait été correctement évaluée, généralement couronnée de succès. Cependant, les bénéfices d’une intervention destinée à améliorer le spermogramme ou à prévenir des problèmes de fertilité sont plus difficiles à démontrer. Par conséquent, une fois le diagnostic posé, le chirurgien doit peser toutes les indications et options afin d’assurer des résultats satisfaisants.

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59