11: Prise en charge de l'infection des voies urinaires

Ce chapitre prendra environ 15 minutes de lecture.

Par Carolina Acuña M., MD 1, 2, 3
  1. Pediatric Urology, Hospital Padre Hurtado, Las Condes, Chile
  2. Clinica Alemana, Las Condes, Chile
  3. Universidad del Desarrollo, Las Condes, Chile

Introduction

Les infections des voies urinaires sont un problème fréquent chez les enfants, constituant l’une des infections d’origine bactérienne les plus fréquentes chez les enfants de moins de 2 ans. L’infection des voies urinaires (IVU) est définie comme la colonisation des voies urinaires, de la vessie au parenchyme rénal, par des micro-organismes pathogènes, le plus souvent des bactéries, associée à une leucocyturie et à des symptômes variables, comme nous le verrons ci-dessous.

Épidémiologie

L’incidence des infections urinaires (IU) est difficile à estimer car elle varie en fonction de différents paramètres tels que l’âge. Au cours de la première année de vie, elle est plus fréquente chez les garçons (3,7 %) que chez les filles (2 %). Cette incidence commence à s’inverser et, chez les enfants de 2 ans et plus, les filles présentent une prévalence d’IU deux à quatre fois plus élevée que les garçons circoncis.1

La prévalence des infections urinaires varie selon l’âge, le sexe et la présence ou non d’une circoncision. La prévalence la plus élevée est observée chez les nourrissons les plus jeunes, les filles et les garçons non circoncis. Enfin, il existe un taux élevé de récidive d’IU chez l’enfant (12–30%), en particulier chez ceux présentant des facteurs de risque tels qu’une première IU avant 6 mois, des antécédents familiaux d’IU, un reflux vésico-urétéral dilatant (RVU) et une dysfonction vésico-intestinale. L’objectif d’un diagnostic précoce et d’un traitement approprié est de prévenir les récidives d’IU, de diagnostiquer rapidement les malformations des voies urinaires et d’éviter les complications à long terme telles que l’hypertension artérielle, les cicatrices rénales et l’altération de la fonction rénale.2

Pathogénie et étiologie

La pathogenèse des infections des voies urinaires (IVU) résulte de l’interaction entre des facteurs de l’hôte et des propriétés de virulence des agents pathogènes responsables. Une IVU est le plus souvent due à l’ascension de bactéries depuis le périnée vers les voies urinaires, mais la dissémination hématogène joue également un rôle, en particulier dans la pathogenèse de la pyélonéphrite.3 Des bactéries peuvent aussi être introduites de manière iatrogène lors de l’instrumentation des voies urinaires en chirurgie ; ou via des cathéters et des stents au sein du système urinaire.

L’infection ascendante des voies urinaires est un processus complexe qui a été associée à l’adhésion bactérienne, aux propriétés de virulence et de motilité, ainsi qu’aux facteurs anatomiques, humoraux et génétiques de l’hôte.4

L’agent étiologique le plus fréquemment responsable des infections urinaires est Escherichia coli, représentant 80–90 % des cas chez l’enfant. Parmi les uropathogènes à Gram négatif figurent Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter et Citrobacter spp. Parmi les agents pathogènes à Gram positif, on retrouve Staphylococcus epidermidis, des espèces d’Enterococcus et, avec une fréquence très faible, Staphylococcus aureus. La plupart des agents pathogènes proviennent de la flore fécale et remontent vers l’urètre et la vessie à partir du périnée.5

Classification des infections des voies urinaires

Il existe différents systèmes de classification selon le siège, l’épisode, la gravité, les symptômes et les facteurs de complication. Les concepts les plus importants sont :6,7

Infection des voies urinaires basses ou cystite, qui est l’infection de la vessie et de l’urètre. Les symptômes sont généralement plus classiques compte tenu de l’inflammation locale de la vessie et comprennent une dysurie, une pollakiurie, une urgence mictionnelle, une hématurie, une incontinence et, éventuellement, une douleur hypogastrique. Elle est généralement plus fréquente chez les patientes et chez les enfants de plus de 2 ans.

L’infection des voies urinaires supérieures, ou pyélonéphrite aiguë (PNA), correspond à une infection urinaire qui atteint le parenchyme rénal, entraînant une inflammation du tissu rénal. Son symptôme cardinal est une fièvre supérieure ou égale à 38 °C. Chez les plus jeunes enfants, les symptômes sont généralement non spécifiques, avec irritabilité, vomissements, léthargie et altération de l’état général en plus de la fièvre. Chez les enfants plus âgés, on retrouve plus fréquemment des symptômes urinaires classiques, des douleurs abdominales et des douleurs lombaires. Parfois, elle peut se présenter comme une fièvre sans point d’appel.

La bactériurie asymptomatique (BA) est définie comme la colonisation des voies urinaires par des bactéries sans générer d’inflammation secondaire. Ces patients ne présentent pas de symptômes cliniques, leur analyse d’urines complète ne montre pas de marqueurs inflammatoires, mais l’uroculture est positive. La plupart se résolvent spontanément et n’ont pas de signification clinique.

Une infection urinaire récidivante est définie par trois épisodes ou plus d’infection urinaire basse, deux épisodes ou plus de pyélonéphrite aiguë (PNA), ou un épisode de pyélonéphrite aiguë plus un épisode d’infection urinaire basse au cours d’une année.

L’infection urinaire atypique ou compliquée correspond à une infection urinaire haute qui évolue de façon torpide. D’autres éléments sont habituellement présents et suggèrent des anomalies anatomiques et fonctionnelles des voies urinaires. Par exemple, absence de réponse au traitement antibiotique à 48 heures, infection par un germe autre qu’E. Coli, sepsis, élévation de la créatininémie, rétention vésicale et jet urinaire faible. Elle nécessite une prise en charge et un bilan individualisés.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques des IVU sont variées et peuvent devenir très peu spécifiques, en particulier chez les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire. Par conséquent, chez tout enfant présentant une fièvre sans point d’appel évident, il est nécessaire d’envisager d’écarter une infection urinaire.8 Les nouveau-nés débutent habituellement par une urosepsie. L’état du patient est généralement sévèrement altéré, avec léthargie, irritabilité et refus de s’alimenter. Une fièvre peut être présente ou non. Les symptômes sont non spécifiques, de sorte que la suspicion du clinicien est d’une importance capitale.6 Les symptômes chez les nourrissons ne sont pas très différents; toutefois, ils ont tendance à être moins sévères, avec des patients moins septiques. Ils présentent habituellement une fièvre, une léthargie, une irritabilité, des vomissements et des douleurs abdominales. Ce n’est que chez les enfants d’âge préscolaire et plus âgés que des symptômes urinaires apparaissent tels que dysurie, pollakiurie et impériosité mictionnelle. Ils peuvent rapporter des douleurs abdominales et une incontinence d’apparition récente. En cas d’atteinte des voies urinaires supérieures, ils peuvent rapporter des douleurs du flanc et l’examen physique retrouve une sensibilité à la palpation. En cas d’atteinte du parenchyme rénal, ils présentent également de la fièvre, une altération de l’état général et des vomissements. Les nourrissons ayant des IVU récidivantes présentent souvent de mauvaises courbes de croissance, voire une perte de poids.9

Lors de l’évaluation d’un patient chez qui une infection urinaire est suspectée, il convient de prendre en compte les facteurs prédisposants aux IVU chez l’enfant:10

Âge

La prévalence des infections urinaires est plus élevée chez les garçons de moins de 2 ans et chez les filles de moins de 4 ans.

Genre

Les patientes ont une prévalence d’IVU 2 à 4 fois plus élevée que les patients de sexe masculin.

Circoncision

Les nourrissons de sexe masculin non circoncis fébriles présentent une prévalence d’IVU de 4 à 8 fois supérieure à celle des garçons circoncis. La surface muqueuse du prépuce non circoncis est plus susceptible de fixer des espèces bactériennes uropathogènes que ne l’est la peau kératinisée d’un pénis circoncis.11,12

Génétique

Les facteurs génétiques influencent également la survenue des infections urinaires et prédisposent certains enfants à développer des cicatrices rénales après une infection des voies urinaires supérieures.13

Pathologie urinaire obstructive

Les obstructions urinaires, qu’elles soient anatomiques, fonctionnelles ou neurogènes, prédisposent à la stase urinaire et favorisent le développement d’infections urinaires.

Reflux vésico-urétéral

Les enfants présentant un RVU dilaté ont un risque élevé d’infections urinaires récidivantes. Il existe une relation étroite entre le reflux vésico-urétéral, la pyélonéphrite et les cicatrices rénales, qui font l’objet de discussions et de réévaluations constantes. Nous sommes passés de l’affirmation d’une relation de cause – effet très directe entre le reflux, les infections urinaires et l’atteinte rénale à la compréhension selon laquelle le RVU demeure un facteur de risque mais n’est pas suffisant pour le développement de cicatrices rénales.14

Dysfonction vésico-intestinale

Jusqu’à 40 % des enfants ayant acquis la propreté présentant une première infection urinaire et 80 % des enfants présentant des infections urinaires récidivantes ont des symptômes de dysfonction vésico-intestinale lors d’un interrogatoire approfondi. La dysfonction vésico-intestinale est également un facteur de risque de reflux vésico-urétéral persistant, de cicatrices rénales et d’infections urinaires récidivantes.15

Cathétérisme vésical et instrumentation des voies urinaires

Le risque d’infection urinaire augmente avec une durée plus longue de cathétérisme vésical.

Activité sexuelle

L’association entre l’activité sexuelle et les infections urinaires chez les femmes a été démontrée.

Microbiote

Le microbiome des voies urinaires fait l’objet de recherches en tant que facteur prédisposant aux infections urinaires. L’urobiote contribue à maintenir l’homéostasie vésicale en préservant l’intégrité de l’épithélium des voies urinaires, en protégeant contre les infections et en favorisant le bon fonctionnement du système immunitaire. Des altérations de l’”urobiote normal” ont été associées à des maladies urologiques telles que les infections urinaires, l’incontinence, l’hyperactivité vésicale, l’urolithiase et le cancer de la prostate ou de la vessie. Cela signifie que la dysbiose joue un rôle important dans l’évolution à long terme des infections urinaires.16

Évaluation et diagnostic

Étant donné la suspicion diagnostique d’IVU, une analyse d’urine complète et une culture d’urine doivent être demandées. La confirmation diagnostique se fait par une culture d’urine positive et par le nombre d’unités formant colonie (UFC) présentes dans la culture. Il existe des méthodes de prélèvement non invasives telles que l’échantillon par sac collecteur, le recueil du milieu de jet des urines, et des méthodes invasives telles que le cathétérisme transurétral et la ponction vésicale sus-pubienne. L’échantillon par sac collecteur présente un taux élevé de contamination (plus de 70 % de faux positifs), c’est pourquoi, lorsqu’une culture d’urine est positive, la conduite la plus appropriée est de confirmer le diagnostic en prélevant un nouvel échantillon. Lorsque le résultat est négatif, cela permet d’écarter l’IVU. Le prélèvement obtenu par recueil du milieu de jet est recommandé chez les enfants ayant acquis la propreté.17,18 Chez les enfants qui ne sont pas propres, le cathétérisme transurétral est la méthode recommandée. Lorsque cela n’est pas possible, l’alternative est la ponction vésicale sus-pubienne, idéalement sous contrôle échographique direct.6 Quelle que soit la méthode choisie, le prélèvement nécessite plusieurs étapes qui réduisent le risque de contamination. Par exemple, laver les organes génitaux à l’eau et au savon, sans antiseptiques. L’échantillon doit être examiné dès que possible (urine fraîche), si cela n’est pas possible il doit être conservé au réfrigérateur à 2–8˚C pour une durée maximale de 24 heures.

Compte tenu du fait que la culture d’urine nécessite au moins 18 heures d’incubation pour mettre en évidence une croissance bactérienne, nous pouvons étayer la suspicion clinique en observant l’analyse chimique et microscopique de l’échantillon d’urine. L’étude chimique peut montrer une leucocyturie et des nitrites positifs.19

L’examen microscopique est positif (pyurie) lorsqu’il y a plus de ≥5 leucocytes/HPF ou ≥10 leucocytes/mm3 dans des urines non centrifugées. L’IVU est mieux définie comme une bactériurie significative d’un uropathogène cliniquement pertinent chez un patient symptomatique.6 La pyurie est présente dans la plupart des cas. Toutefois, chez environ 10–20 pour cent des enfants présentant une IVU, la pyurie peut être absente.20

La positivité de la culture d’urine dépend de la méthode de prélèvement et du nombre d’unités formant colonies par millilitre.21

  • 50,000 UFC/mL pour des échantillons obtenus par sondage vésical
  • 100,000 UFC/mL pour des échantillons obtenus par prélèvement à mi-jet après toilette
  • 1,000 UFC/mL pour des échantillons obtenus par ponction sus-pubienne

Dans les cas où il existe un doute ou une discordance entre ces éléments diagnostiques, des examens complémentaires tels qu’une scintigraphie rénale à l’acide dimercaptosuccinique (DMSA) ou une échographie Doppler rénale peuvent aider à confirmer le diagnostic.14

Études complémentaires

L’objectif du bilan d’imagerie dans l’IVU est de diagnostiquer des anomalies des voies urinaires susceptibles de prédisposer à de nouveaux épisodes d’infection urinaire et, par conséquent, à des lésions parenchymateuses rénales. À l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus sur les examens d’imagerie à réaliser chez l’enfant présentant un épisode d’IVU. Les recommandations reposent sur un consensus d’experts ou sur un faible niveau de preuve. De manière générale, il est préférable de n’effectuer que les examens nécessaires, idéalement les moins invasifs et les moins irradiants.

Échographie rénale et vésicale

Elle est utilisée pour détecter des anomalies anatomiques telles que la dilatation du système collecteur, la position et la taille rénales, les reins duplex, ainsi que les anomalies vésicales. Elle permet d’évaluer le parenchyme rénal, la présence de cicatrices rénales, la différenciation cortico-médullaire, etc.

En général, une échographie réno-vésicale est réalisée chez tous les patients après la première pyélonéphrite, quel que soit l’âge du patient. Elle est effectuée à 6–8 semaines de l’épisode.

Les indications d’une échographie précoce, au cours de l’épisode d’IU, concernent les patients présentant une IU atypique et ceux de moins de 6 mois présentant des IU récidivantes.

Chez les patients présentant des anomalies à l’échographie, il est recommandé de répéter l’examen une fois par an.

Limites: Elle est dépendante de l’opérateur. Elle dépend de l’état d’hydratation du patient et présente une faible sensibilité pour détecter le reflux vésico-urétéral.14

Scintigraphie à l’acide dimercaptosuccinique

Cet examen met en évidence des anomalies du parenchyme rénal correspondant à des cicatrices rénales. En phase aiguë d’un épisode d’infection urinaire (IU), il peut permettre d’établir le diagnostic de l’infection; toutefois, il n’est pas indiqué à ce stade.

Les indications comprennent:

  • Infection urinaire atypique chez les enfants de moins de 3 ans.
  • Infection urinaire récidivante chez tout patient, quel que soit l’âge.
  • Chez les patients pour lesquels l’échographie rénale et vésicale suggère des cicatrices rénales.

Limites: Disponibilité limitée (tous les hôpitaux n’ont pas d’unités de médecine nucléaire), faibles doses de rayonnement, mais cumulatives.

Urétrocystographie mictionnelle

Il s’agit de la méthode de référence pour la confirmation du diagnostic et la classification du reflux vésico-urétéral.

Les indications comprennent:

  • Infection urinaire (IU) chez les enfants de moins de 3 ans présentant des anomalies à l’échographie réno-vésicale telles que dilatation du système collecteur, cicatrices rénales, anomalies vésicales ou ayant des antécédents familiaux de RVU.
  • Infections urinaires (IU) récidivantes chez les enfants de moins de 3 ans.
  • Infection urinaire atypique chez les enfants de moins de 6 mois.

Limitations: Doses élevées d’irradiation, c’est un examen invasif et il ne peut pas être réalisé chez un patient présentant une infection urinaire, il doit être réalisé avec un examen des urines normal et sous prophylaxie antibiotique.

Traitement

Les objectifs du traitement des infections urinaires sont essentiellement au nombre de trois : éradiquer l’infection, obtenir une amélioration clinique pour le patient et minimiser les complications à long terme, c’est-à-dire prévenir l’atteinte rénale. Les mesures générales comprennent une hydratation adéquate et la prise en charge de la douleur ou de la fièvre.

Une antibiothérapie empirique doit être instaurée en attendant les résultats des cultures. Chez les patients sous uroprophylaxie, il n’est pas recommandé d’utiliser le même antibiotique que celui utilisé pour la prophylaxie.

  • Infection urinaire basse: céphalosporine de 1re génération pendant 3 à 5 jours.
  • Infection urinaire haute: elle peut être administrée par voie orale ou parentérale, selon l’état clinique et l’âge du patient.6 En ambulatoire, les alternatives de traitement antibiotique empirique devraient être une céphalosporine de 2e ou 3e génération (traitement oral); l’amikacine ou la ceftriaxone peuvent être indiquées par voie intraveineuse toutes les 24 heures. Chez les patients hospitalisés, l’amikacine peut être administrée en 1re intention. Les alternatives sont des céphalosporines de 2e ou 3e génération. Le traitement doit être adapté en fonction de l’antibiogramme, après 24 heures d’apyrexie et selon la tolérance orale. Si l’infection urinaire est associée à une bactériémie, un traitement intraveineux est recommandé pendant au moins 5 jours.14

Indications d’hospitalisation

  • Patients de moins de 3 mois
  • Patient toxique ou septique
  • Mauvaise tolérance orale
  • Déshydratation
  • Mauvaise réponse à un traitement antibiotique adéquat.
  • Observance douteuse du traitement antibiotique
  • Malformation des voies urinaires (rein unique, uropathie obstructive, RVU, etc.)
  • Immunodéficience
  • Altération hydroélectrolytique ou de la fonction rénale.
  • Chez les enfants de moins de 3 mois, l’ampicilline doit être associée et chez les enfants ayant une altération de la fonction rénale, les aminosides ne doivent pas être utilisés. La durée du traitement est de 7–10 jours.
  • Abcès rénal : Le traitement doit durer 21 jours, initialement en bi-association (céphalosporine de 3e génération plus un aminoside) et complété par un antibiotique oral selon l’uroculture, après amélioration clinique.

Autres points clés du traitement

Circoncision

Cette procédure peut être recommandée chez les enfants de moins d’un an présentant une infection urinaire fébrile et/ou une malformation urologique associée.

Dysfonction vésico-intestinale

Ce groupe de patients, compte tenu du risque élevé d’infections urinaires, a une indication d’uroprophylaxie, associée à la prise en charge de la dysfonction mictionnelle et intestinale.

Prophylaxie

L’utilisation d’une prophylaxie antibiotique chez les enfants en bonne santé après leur premier épisode d’infection des voies urinaires (IVU) n’est pas recommandée. Les indications de la prophylaxie antibiotique se sont restreintes au fil du temps. Les antibiotiques couramment utilisés pour la prophylaxie, lorsqu’elle est indiquée, sont présentés dans Tableau 1. De nos jours, elle est indiquée dans:14

  • Enfants présentant des anomalies congénitales complexes du rein et des voies urinaires (CAKUT)
  • Enfants avec un reflux vésico-urétéral (VUR) de haut grade, grades IV et V
  • Patients présentant une dysfonction vésicale, telles que la dysfonction vésico-intestinale et la dysfonction du bas appareil urinaire (LUTD)22
  • Enfants ayant 3 infections urinaires ou plus sur une période de 12 mois. Dans ce groupe, une prophylaxie est indiquée pour une durée limitée (3 – 6 mois)23

Tableau 1 Antibiotiques courants et doses utilisées pour le traitement et la prophylaxie des infections des voies urinaires.

Antibiotique Dose de traitement Dose de CAP Indications approuvées par la FDA Effets indésirables fréquents
amoxicilline 25–45 mg/kg/j per os divisée en 2 prises 15–20 mg/kg par jour tout âge, traitement des infections urinaires réactions cutanées / allergiques, troubles gastro-intestinaux
céphalexine 25–50 mg/kg/j per os divisée en 2–4 prises 25 mg/kg par jour ou divisée en 1–2 prises tout âge, traitement des infections urinaires réactions cutanées / allergiques, troubles gastro-intestinaux
nitrofurantoïne 5–7 mg/kg par jour divisée en 4 prises 1–2 mg/kg par jour > 1 mois d’âge, traitement ou prophylaxie des infections urinaires anémie hémolytique, troubles gastro-intestinaux, pneumonite interstitielle, réactions cutanées / allergiques
triméthoprime 8–10 mg/kg de TMP par jour divisée en 2 prises 2 mg/kg de TMP par jour > 12 ans d’âge, traitement ou prophylaxie des infections urinaires réactions cutanées /allergiques, toxicité hématologique
Triméthoprime / sulfaméthoxazole 8–10 mg/kg de TMP par jour divisée en 2 prises 2 mg/kg de TMP par jour > 2 mois d’âge, traitement ou prophylaxie des infections urinaires réactions cutanées /allergiques, toxicité hématologique, hépatotoxicité (kernictère)

Suivi recommandé

Les cliniciens doivent être vigilants face aux symptômes récurrents. Jusqu’à 30 % des enfants atteints d’une infection urinaire peuvent présenter une réinfection. Il est établi que les infections urinaires, en particulier les pyélonéphrites, sont associées à des cicatrices rénales. Il est donc important de diagnostiquer et de traiter rapidement ces infections afin de prévenir la progression des cicatrices rénales.

Des cultures de surveillance systématiques ne devraient pas être réalisées chez les enfants asymptomatiques après leur première infection urinaire, car elles n’améliorent pas l’identification en temps opportun des véritables épisodes d’infection urinaire. En outre, le traitement des patients présentant une bactériurie asymptomatique n’est pas démontré et peut être nocif.24

Par conséquent, nous devons former les personnes en charge de jeunes enfants aux risques des infections urinaires récidivantes et leur recommander de consulter un médecin dès que leurs enfants présentent de la fièvre et/ou des symptômes urinaires.25

Indications d’orientation vers un néphrologue pédiatre ou un urologue pédiatre:26

  • Infections urinaires récidivantes
  • Patients atteints de CAKUT
  • Reflux vésico-urétéral dilatant
  • Altération de la fonction rénale
  • Hypertension artérielle
  • LUTS et BBD réfractaires aux mesures de première ligne

Conclusions

Les IU sont des infections fréquentes chez les enfants. La plupart des IU ne sont pas cliniquement significatives, mais d’autres, comme la pyélonéphrite, entraîneront des cicatrices rénales. Ces cicatrices, avec le temps, peuvent compromettre la fonction rénale des enfants. Les enfants qui présentent un risque significatif d’insuffisance rénale chronique semblent être ceux atteints de CAKUT, en particulier les garçons présentant une dysplasie rénale.

Nous, en tant que soignants, devons être vigilants quant aux affections qui prédisposent aux infections urinaires répétées et les prendre en charge rapidement et de manière appropriée afin de prévenir des lésions rénales ultérieures. Il est également important d’identifier et de prendre en charge les conditions prédisposantes telles que la dysfonction du bas appareil urinaire et le reflux vésico-urétéral.22

Points clés

  • Les infections urinaires constituent une cause importante d’infections bactériennes chez l’enfant.
  • Les agents pathogènes les plus courants sont des bactéries à Gram négatif. E. coli est responsable de plus de 80 % des épisodes d’IU.
  • Les facteurs de risque les plus fréquents sont l’âge, le sexe, le statut de circoncision, les anomalies génito-urinaires et les facteurs génétiques.
  • Lorsqu’on est confronté à un patient présentant une IU possible, il faut toujours recueillir des antécédents médicaux complets, évaluer les signes cliniques et les symptômes, réaliser un examen physique approfondi, puis demander des examens de laboratoire.
  • La prise en charge d’un enfant atteint d’IU est cruciale en raison de morbidités potentiellement irréversibles qui peuvent être évitées par un traitement approprié.
  • L’objectif principal du traitement en phase aiguë est d’atténuer les signes cliniques et de contrôler l’infection afin d’éviter l’atteinte du parenchyme rénal.
  • Le traitement à long terme vise à préserver la fonction rénale en prévenant d’éventuelles cicatrices rénales, en évitant les IU récidivantes et en corrigeant les anomalies urologiques sous-jacentes.

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59