10: Prise en charge postopératoire des enfants

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Introduction

La prise en charge postopératoire en pédiatrie est un aspect crucial de toute intervention chirurgicale et joue un rôle déterminant dans la convalescence de l’enfant. La prise en charge postopératoire du patient pédiatrique est essentielle pour prévenir les complications et assurer une guérison optimale. Ce chapitre abordera la prise en charge postopératoire du patient pédiatrique, y compris les liquides intraveineux, l’équilibre électrolytique, la nutrition parentérale totale (NPT) et la prise en charge de la douleur.

Solutés intraveineux

Les solutions intraveineuses (IV) constituent un élément essentiel de la prise en charge postopératoire des patients pédiatriques. Les enfants qui subissent une intervention chirurgicale peuvent présenter des pertes hydriques liées à l’anesthésie et à l’acte opératoire, ce qui peut entraîner une déshydratation, des déséquilibres électrolytiques et une hypovolémie. Il est donc crucial de maintenir un volume liquidien adéquat afin d’assurer le bon fonctionnement des organes et de prévenir les complications postopératoires.

Il existe différents types de solutés intraveineux utilisés dans la prise en charge postopératoire, notamment des solutions isotoniques, hypotoniques et (plus rarement) hypertoniques (Tableau 1). Les solutions isotoniques, telles que le sérum physiologique à 0,9 % et la solution de Ringer lactate, sont couramment utilisées chez les patients pédiatriques car elles ont la même osmolarité que le liquide extracellulaire de l’organisme. Ces solutions aident à maintenir l’équilibre hydrique et à prévenir la déshydratation. Du dextrose (le plus souvent à 5 %) peut être ajouté pour un apport calorique chez les patients qui ne reçoivent pas de nutrition entérale.

Les solutions hypotoniques, telles que la solution de chlorure de sodium à 0,45 %, sont utilisées lorsqu’il existe un besoin d’hydratation sans perte hydrique significative. Ces solutions ont une osmolarité inférieure à celle du liquide extracellulaire de l’organisme et, en cas d’excès, peuvent entraîner une hyponatrémie et un œdème cérébral.

Les solutions hypertoniques, telles que la solution saline à 3 %, ne sont utilisées que pour traiter une hyponatrémie sévère ou une hypovolémie. Cependant, ces solutions doivent être utilisées avec prudence chez les patients pédiatriques, car elles peuvent entraîner des déséquilibres électrolytiques et une déshydratation.

Le choix du soluté intraveineux et le débit d’administration dépendent de l’âge, du poids, des antécédents médicaux de l’enfant et du type de chirurgie pratiquée. Il est essentiel de surveiller les apports et les pertes hydriques de l’enfant afin de prévenir une surcharge hydrique ou une déshydratation.

Le débit d’entretien et le type de solutés intraveineux (SIV) suggérés chez un patient d’urologie pédiatrique en postopératoire peuvent dépendre de divers facteurs tels que l’âge du patient, son poids, ses affections médicales sous-jacentes, le type et la durée de l’intervention, ainsi que l’équilibre hydro-électrolytique. De manière générale, les besoins hydriques d’entretien chez les patients pédiatriques peuvent être calculés à l’aide de la méthode de Holliday-Segar, qui recommande un apport hydrique quotidien de 100 mL/kg pour les 10 premiers kilogrammes de poids corporel, plus 50 mL/kg pour les 10 kilogrammes suivants, et 20 mL/kg pour chaque kilogramme supplémentaire.1

La règle 4-2-1 est une méthode simplifiée pour estimer les besoins hydriques d’entretien chez les patients pédiatriques.2 Elle indique que le besoin hydrique d’entretien quotidien pour un enfant pesant moins de 10 kg est de 4 mL/kg/heure, pour un enfant pesant entre 10 et 20 kg de 2 mL/kg/heure, et pour un enfant pesant plus de 20 kg de 1 mL/kg/heure. Cette règle peut être utilisée comme estimation rapide du débit hydrique initial chez un patient pédiatrique stable ne présentant pas de pertes hydriques importantes ni de déséquilibres électrolytiques.

Tableau 1 Compositions courantes de solutés intraveineux postopératoires, y compris les indications, avantages et inconvénients.

Composition des solutés IV	Composition (par litre)	Indications	Avantages	Inconvénients
Sérum physiologique (NaCl 0,9 %)	154 mEq Na+ 154 mEq Cl-	Utilisé pour la réanimation volémique isotonique chez les patients présentant une hypovolémie, une déshydratation ou un état de choc.	Faible coût, facilement disponible	Peut provoquer une acidose métabolique hyperchlorémique, surtout avec des volumes importants ou une administration prolongée
Lactate de Ringer (LR)	130 mEq Na+ 109 mEq Cl- 28 mEq lactate 4 mEq K+ 3 mEq Ca2+	Utilisé pour la réanimation volémique isotonique chez les patients avec hypovolémie, déshydratation ou état de choc.	Contient des électrolytes supplémentaires, imitant la composition du plasma	Peut provoquer une hyperkaliémie, surtout en cas d’insuffisance rénale.
Sérum physiologique à 0,45 % (NS)	77 mEq Na+ 77 mEq Cl-	Utilisé pour la perfusion d’entretien lorsqu’une restriction hydrique est nécessaire.	Moins susceptible de provoquer une surcharge hydrique ou des déséquilibres électrolytiques que les solutions isotoniques.	Peut ne pas assurer une expansion volémique adéquate chez les patients présentant une déshydratation importante ou des pertes hydriques significatives.
D5W	50 g de dextrose 278 mOsm/L	Utilisé pour la perfusion d’entretien lorsqu’aucune restriction hydrique n’est nécessaire.	Fournit de l’eau libre et des calories, peut aider à maintenir l’euglycémie.	N’apporte pas d’électrolytes ni d’autres nutriments, administré en excès, peut entraîner une hyponatrémie, une hyperglycémie ou une surcharge hydrique.
D5LR	50 g de dextrose 130 mEq Na+ 109 mEq Cl- 28 mEq lactate 4 mEq K+ 3 mEq Ca2+	Utilisé pour la perfusion d’entretien lorsque des électrolytes supplémentaires sont nécessaires.	Combine les avantages des solutions D5W et LR.	Peut provoquer une hyperkaliémie, surtout en cas d’insuffisance rénale.
D5½NS (NaCl 0,45 % avec 5 % de dextrose)	77 mEq Na+ 77 mEq Cl- 50 g de dextrose 495 mOsm/L	Utilisé pour la perfusion d’entretien lorsqu’aucune restriction hydrique n’est nécessaire et que des électrolytes supplémentaires sont requis.	Fournit de l’eau libre, des calories et certains électrolytes.	Peut entraîner une hyponatrémie, une hyperglycémie ou une surcharge hydrique en cas d’administration excessive.

Équilibre électrolytique

L’équilibre électrolytique est essentiel dans la prise en charge postopératoire du patient pédiatrique. La chirurgie et l’anesthésie peuvent entraîner des déséquilibres électrolytiques en raison des pertes hydriques et des modifications de la fonction des organes. Les déséquilibres électrolytiques peuvent provoquer des complications telles que des arythmies cardiaques, une faiblesse musculaire et des convulsions.

Les électrolytes couramment surveillés chez les patients pédiatriques en postopératoire comprennent le sodium, le potassium, le calcium et le magnésium. Les valeurs normales sont de 135–145 mEq/L pour le sodium, de 3.5–5.0 mEq/L pour le potassium, de 8.5–10.5 mg/dL pour le calcium et de 1.5–2.5 mEq/L pour le magnésium.

Dans la période postopératoire, des déséquilibres électrolytiques peuvent survenir en raison de divers facteurs, tels qu’un apport hydrique insuffisant, des pertes hydriques excessives, l’utilisation de médicaments et des modifications de la fonction des organes. Chez les patients en court séjour, en bonne santé, qui assurent eux-mêmes leur apport nutritionnel par voie entérale en postopératoire, les analyses de laboratoire ne sont probablement pas indiquées de manière systématique. Même pour des interventions complexes telles que la création d’un conduit cathétérisable, une augmentation vésicale ou une néphrectomie, nous recommandons de vérifier un bilan métabolique de base au premier jour postopératoire. Si celui-ci est normal et que l’évolution hospitalière est par ailleurs normale, aucun examen supplémentaire n’est effectué.

La correction des déséquilibres électrolytiques peut être obtenue par diverses méthodes, notamment une réplétion par voie orale ou intraveineuse (IV). La réplétion orale est privilégiée lorsque l’enfant est éveillé et tolère la voie orale. La réplétion IV est utilisée lorsque l’enfant ne tolère pas la voie orale ou lorsqu’une correction rapide est nécessaire.

Nutrition parentérale totale

La nutrition parentérale totale (NPT) est une forme de nutrition spécialisée composée de glucides, de protéines, de lipides, de vitamines et de minéraux, utilisée chez les patients pédiatriques qui ne peuvent pas tolérer l’alimentation orale ou entérale. La NPT fournit une nutrition complète par une voie intraveineuse, ce qui permet aux nutriments d’être directement absorbés par l’organisme.

Les indications de la NPT chez les patients pédiatriques comprennent le syndrome de l’intestin court, les syndromes de malabsorption, les formes sévères de maladie inflammatoire chronique de l’intestin et les anomalies congénitales. La NPT est également utilisée en période postopératoire lorsque l’alimentation orale est contre-indiquée pendant des périodes prolongées (iléus, occlusion de l’intestin grêle, état critique nécessitant une intubation et une sédation).

Il existe peu de données concernant l’utilisation de la nutrition parentérale totale (NPT) prophylactique chez les patients pédiatriques subissant une reconstruction complexe des voies urinaires inférieures. Certaines études ont suggéré que la NPT pourrait être bénéfique dans cette population en améliorant l’état nutritionnel, mais cela peut également être associé à davantage de complications postopératoires et à des séjours hospitaliers plus longs.3 La décision de recourir à la NPT doit être individualisée et fondée sur l’état clinique du patient, ses besoins nutritionnels, ainsi que les risques et bénéfices potentiels. Dans notre centre, la NPT est rarement utilisée ou nécessaire en dehors de complications postopératoires limitant la nutrition entérale.

Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’enfant

Une prise en charge efficace de la douleur postopératoire est cruciale pour minimiser l’inconfort des patients, réduire les complications et améliorer le rétablissement. Cependant, la prise en charge de la douleur chez les patients pédiatriques peut être difficile, car les enfants peuvent avoir du mal à exprimer leur douleur et peuvent nécessiter des approches de prise en charge de la douleur différentes de celles des adultes.

L’utilisation d’opioïdes pour la prise en charge de la douleur postopératoire chez les enfants a été associée à des événements indésirables, notamment la dépression respiratoire, les nausées, les vomissements et la sédation. Par conséquent, des techniques d’analgésie multimodale sont souvent employées afin de minimiser l’utilisation d’opioïdes et d’améliorer le contrôle de la douleur.

Blocs locorégionaux courants chez les patients pédiatriques

Les techniques d’anesthésie locorégionale, telles que les blocs nerveux, se sont révélées efficaces pour réduire la douleur postopératoire et l’utilisation d’opioïdes chez les patients pédiatriques. Voici quelques blocs locorégionaux couramment utilisés chez les patients pédiatriques :

• Bloc caudal: Ce bloc consiste à injecter un anesthésique local dans l’espace épidural caudal afin de fournir une analgésie pour les chirurgies abdominales basses, pelviennes et des membres inférieurs.
• Bloc épidural: Ce bloc consiste à injecter un anesthésique local dans l’espace épidural afin de fournir une analgésie pour les chirurgies thoraciques, abdominales et des membres inférieurs.
• Bloc du plan du muscle transverse de l’abdomen (TAP): Ce bloc consiste à injecter un anesthésique local dans le plan entre les muscles oblique interne et transverse de l’abdomen afin de fournir une analgésie pour les chirurgies abdominales.

Stratégies pour minimiser l’utilisation des opioïdes

En plus des techniques d’anesthésie régionale, il existe plusieurs stratégies pour minimiser l’utilisation d’opioïdes chez les patients pédiatriques :

Analgésie préemptive: L’administration d’une analgésie avant le début de la chirurgie peut réduire l’intensité de la douleur ressentie en postopératoire. La théorie du gate control de la douleur propose que la perception de la douleur puisse être modulée par la « porte » de la moelle épinière, laquelle peut être ouverte ou fermée par divers influx, notamment des signaux sensoriels provenant des fibres nerveuses, ainsi que par des facteurs émotionnels et cognitifs.4 L’analgésie préemptive vise à fermer cette porte en administrant un traitement analgésique avant l’apparition des stimuli douloureux, ce qui peut réduire l’expérience douloureuse globale et le besoin de contrôle de la douleur postopératoire.5 Pour cette raison, nous encourageons une analgésie préopératoire (médicaments oraux en zone préopératoire et analgésie locorégionale avant l’incision) dans la mesure du possible.

Figure 1 La théorie du gate control de la douleur postule que la modulation des voies sensitives avant l’agression douloureuse peut réduire l’expérience globale de la douleur et le besoin d’analgésie postopératoire. Nous maximisons cet effet en administrant des analgésiques préopératoires par voie orale ou en réalisant des blocs locorégionaux avant l’incision.

Analgésiques non opioïdes: L’utilisation d’analgésiques non opioïdes, tels que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), peut réduire le recours aux opioïdes et améliorer le contrôle de la douleur. Nous les programmons en postopératoire pour tous les patients pour lesquels ils sont indiqués.

Analgésie contrôlée par le patient (ACP): L’ACP permet au patient de s’auto-administrer de petites doses d’opioïdes au besoin, réduisant le risque de sur-sédation et de dépression respiratoire.6 Après l’introduction de l’ERAS dans notre établissement, l’utilisation de l’ACP en urologie pédiatrique est assez rare.

Techniques d’anesthésie régionale : Comme mentionné précédemment, les techniques d’anesthésie régionale peuvent réduire l’utilisation des opioïdes et améliorer le contrôle de la douleur.7

Analgésie multimodale: La combinaison de plusieurs techniques d’analgésie, telles que les opioïdes, les non-opioïdes et l’anesthésie régionale, peut améliorer le contrôle de la douleur et réduire les besoins en opioïdes.8

La prise en charge efficace de la douleur postopératoire est essentielle pour améliorer les résultats du rétablissement chez les patients pédiatriques. Les techniques d’anesthésie régionale, telles que les blocs nerveux, sont efficaces pour réduire la douleur postopératoire et l’utilisation d’opioïdes. De plus, des stratégies visant à minimiser l’utilisation d’opioïdes, telles que l’analgésie préemptive, les analgésiques non opioïdes, l’ACP, les techniques d’anesthésie régionale et l’analgésie multimodale, peuvent améliorer le contrôle de la douleur et réduire le besoin en opioïdes.

Récupération améliorée après chirurgie pédiatrique

La récupération améliorée après chirurgie (ERAS) est une approche multimodale de la prise en charge périopératoire visant à optimiser les résultats des patients en réduisant le stress chirurgical, en favorisant une récupération précoce et en minimisant les complications. Les protocoles ERAS incluent généralement des interventions telles que le chargement glucidique préopératoire, la chirurgie mini‑invasive, une analgésie épargneuse d’opioïdes, la mobilisation précoce et la reprise précoce de l’alimentation orale.

Les protocoles ERAS ont été mis en œuvre avec succès chez les patients chirurgicaux adultes et, au cours des dernières années, un intérêt croissant s’est manifesté pour l’application de cette approche à la population pédiatrique. Plusieurs études ont montré que les protocoles ERAS peuvent réduire la durée d’hospitalisation, améliorer la prise en charge de la douleur et diminuer les complications chez les enfants subissant une intervention chirurgicale.

ERAS peut être appliqué à une variété d’interventions chirurgicales pédiatriques, y compris, sans s’y limiter :

• Chirurgie orthopédique (p. ex., arthrodèse rachidienne)
• Chirurgie générale (p. ex., appendicectomie)
• Chirurgie urologique (p. ex., néphrectomie, pyéloplastie, reconstruction complexe des voies urinaires inférieures)9,10,11
• Chirurgie colorectale (p. ex., cæcostomie/procédures de Malone)
• Chirurgie cardiaque (p. ex., correction des malformations cardiaques congénitales)

Plusieurs spécialités ont également mis en œuvre des protocoles ERAS chez les patients pédiatriques. Par exemple, le Pediatric Colorectal and Pelvic Learning Consortium a élaboré un protocole ERAS pour les enfants subissant une intervention chirurgicale pour des malformations anorectales.12 Pediatric Urology Recovery after SUrgery Endeavor (PURSUE) est un groupe de travail multicentrique visant à démontrer la valeur des soins ERAS pour les patients subissant une reconstruction complexe des voies urinaires basses.13

En résumé, les protocoles ERAS pédiatriques constituent une approche prometteuse pour améliorer les résultats postopératoires chez les enfants subissant une chirurgie. Ils peuvent être appliqués à diverses spécialités et procédures chirurgicales et ont le potentiel de réduire la durée de séjour, d’améliorer la prise en charge de la douleur et de diminuer les complications.

Standardisation des soins

Les dossiers médicaux électroniques (DME) sont devenus une composante essentielle des soins de santé modernes et peuvent améliorer l’efficacité et la sécurité de la prise en charge postopératoire. Les DME peuvent être utilisés pour faciliter la prescription de médicaments, d’analyses de laboratoire et d’examens d’imagerie, ainsi que pour documenter l’évolution du patient et sa réponse au traitement. En outre, les DME peuvent être utilisés pour élaborer des jeux d’ordonnances qui standardisent la prise en charge postopératoire et réduisent la variabilité des pratiques.14

Pour les soins postopératoires d’un patient en urologie pédiatrique, les ensembles d’ordonnances peuvent inclure des prescriptions de perfusions intraveineuses, de médicaments antalgiques, d’antibiotiques, ainsi que des points clés de communication pour l’équipe infirmière. Les DME peuvent également intégrer des outils d’aide à la décision clinique afin d’aider le clinicien à choisir les médicaments et les posologies appropriés pour le patient en fonction de son âge, de son poids et de ses antécédents médicaux.

Nous avons élaboré et maintenu trois jeux d’ordonnances dans notre établissement pour tous les patients subissant des interventions d’urologie pédiatrique. Ces jeux d’ordonnances aident notre équipe à standardiser les soins. En 2018, nous avons ajouté des éléments ERAS aux deux jeux d’ordonnances d’admission présentés ci-dessous. En 2019, nous avons supprimé l’utilisation routinière d’opioïdes pour le contrôle de la douleur postopératoire en chirurgie ambulatoire.

1. Sortie après chirurgie ambulatoire en urologie pédiatrique (Figure 2)
2. Admission en court séjour d’urologie pédiatrique
3. Admission pour chirurgie reconstructrice en urologie pédiatrique

Figure 2 Liste des ordonnances au sein du jeu d’ordonnances de sortie pour la chirurgie ambulatoire d’urologie pédiatrique au Children’s Hospital Colorado. La plupart des sections comportent des zones supplémentaires pour documenter des détails non standard pouvant être propres au cas, mais celles-ci sont rarement nécessaires.

Avec l’aide de notre équipe d’optimisation de l’antibiothérapie, nous avons choisi de retirer les options d’antibiotiques des ensembles d’ordonnances d’admission et de sortie postopératoires, compte tenu du manque de données probantes étayant la poursuite des antibiotiques dans la plupart des situations postopératoires programmées. Les sélections par défaut et les options disponibles au sein de l’ensemble d’ordonnances sont des choix délibérés de notre équipe afin de minimiser la variabilité, éviter la duplication thérapeutique et permettre des soins standardisés, tout en rationalisant la communication avec le personnel infirmier, en évitant le surdiagnostic lié à des examens programmés non nécessaires (p. ex., bilans biologiques quotidiens) et en minimisant ainsi les coûts et les dommages potentiels pour les patients.

Conclusions

La prise en charge postopératoire du patient pédiatrique nécessite une approche multifactorielle comprenant une surveillance attentive de l’équilibre hydrique et électrolytique, la gestion de la douleur et un soutien nutritionnel. Les solutés intraveineux constituent un aspect essentiel des soins postopératoires, et le choix de leur composition doit être adapté aux besoins de chaque patient. La nutrition parentérale totale (NPT) peut être indiquée chez certains patients, mais son utilisation systématique dans les reconstructions complexes des voies urinaires inférieures demeure controversée. Les blocs locorégionaux et l’analgésie multimodale peuvent aider à réduire le recours aux opioïdes et à améliorer le contrôle de la douleur en postopératoire. Il a été démontré que les protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie sont très bénéfiques pour améliorer les résultats et réduire la durée d’hospitalisation. Dans l’ensemble, une prise en charge postopératoire efficace exige une coordination entre l’équipe chirurgicale, le personnel infirmier et les autres professionnels de santé afin d’optimiser le rétablissement du patient et de prévenir les complications.

Points clés

• Des soins postopératoires efficaces sont essentiels pour minimiser les complications, réduire l’inconfort et améliorer la récupération chez les patients pédiatriques.
• Les techniques d’analgésie multimodale, incluant les blocs régionaux, l’analgésie préemptive, les antalgiques non opioïdes et l’analgésie contrôlée par le patient, peuvent aider à minimiser l’utilisation des opioïdes et à améliorer le contrôle de la douleur chez les patients pédiatriques.
• Les protocoles de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) peuvent améliorer les résultats chez les patients pédiatriques subissant une variété d’interventions chirurgicales en mettant en œuvre des pratiques fondées sur des preuves pour réduire les complications, diminuer la douleur et accélérer la récupération.
• Une surveillance attentive de l’équilibre hydro-électrolytique, y compris l’utilisation appropriée de fluides intraveineux et de la nutrition parentérale totale, est importante dans la prise en charge postopératoire des patients pédiatriques afin de maintenir une hydratation adéquate et de prévenir les complications.

Lectures recommandées

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Références

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59