3: Physiologie rénale et vésicale

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Par Eric G. Benz, MD 1, 2  &
  1. Department of Pediatrics, Division of Nephrology, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO, USA
  2. University of Colorado, School of Medicine, Aurora, CO, USA

Introduction

Les reins jouent un rôle essentiel dans la santé et le développement normaux des enfants. Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein, chaque rein contenant ~500,000–1,000,000 néphrons. Globalement, les processus de base du néphron sont 1) la filtration, 2) la réabsorption et 3) la sécrétion.

Figure 1
Figure 1 Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein et se compose du glomérule, du tubule proximal, de l’anse de Henlé, du tubule contourné distal et du tube collecteur.

Chaque néphron comporte 5 parties principales : 1) le glomérule, 2) le tubule proximal, 3) l’anse de Henle, 4) le tubule contourné distal, et 5) les tubes collecteurs (Figure 1). Les glomérules (‘filtres’) présentent une sélectivité à la fois de charge et de taille et filtrent le plasma à travers trois couches : endothéliale (capillaire), membrane basale glomérulaire et épithéliale (podocytaire). (Voir ci-dessous concernant l’évaluation de la filtration.) Le tubule proximal (‘bête de somme’) est le site où environ 85 % de la réabsorption a lieu—y compris le sodium, l’eau, les acides aminés et le glucose. L’anse de Henle permet la dilution puis la concentration des urines via le multiplicateur à contre-courant. Le tubule contourné distal contient la macula densa, essentielle au rétrocontrôle juxtaglomérulaire avec, en conséquence, l’autorégulation du débit sanguin rénal. L’autorégulation permet de maintenir un débit de filtration glomérulaire (DFG) relativement constant dans des conditions physiologiques normales. Enfin, les tubes collecteurs répondent à l’hormone antidiurétique (ADH), qui permet la concentration des urines, ainsi qu’à l’aldostérone, qui permet la sécrétion de potassium.

Résumé de la fonction rénale

  1. Filtration des déchets azotés
  2. Contrôle du volume/de la pression artérielle
  3. Équilibre électrolytique
  4. Régulation du pH
  5. Conversion de la vitamine D
  6. Production d’Epogen

Outre la filtration, les reins contrôlent aussi la volémie et la pression artérielle (via la réponse à l’ADH ainsi que le système rénine‑angiotensine‑aldostérone), régulent l’équilibre électrolytique, aident à réguler le pH sérique, convertissent la 25‑hydroxyvitamine D inactive en 1,25‑dihydroxyvitamine D active, et sécrètent de l’érythropoïétine.

Évaluation de la fonction rénale

Malgré la complexité de la filtration, de la réabsorption et de la sécrétion le long du néphron, l’évaluation de la fonction du néphron peut être simplifiée en deux parties : la filtration (glomérules) et la fonction tubulaire.

Évaluation de la filtration

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est la vitesse à laquelle le plasma est filtré cumulativement à travers les néphrons. Après la filtration, la majeure partie de la charge filtrée est réabsorbée le long du néphron. En pédiatrie, l’équation de Schwartz est la plus couramment utilisée pour estimer le DFG (DFGe) chez l’enfant.1 L’équation de Schwartz (Figure 2) est basée sur la créatinine sérique ainsi que sur la taille de l’enfant. Alors qu’un DFG normal chez l’adulte est de ~120 mL/min/1.73 m2, en pédiatrie un DFG normal varie en fonction de l’âge de l’enfant. Typiquement, le DFG initial d’un nouveau-né à terme n’est que de ~30 mL/min/1.73 m2 tandis que le DFG initial d’un nouveau-né prématuré peut être encore plus faible, ~15 mL/min/1.73 m2.2 Quel que soit l’âge gestationnel, le DFG double approximativement dans les 2 premières semaines de vie en raison d’une diminution de la résistance vasculaire, entraînant une augmentation du débit sanguin rénal et de la perfusion. Le DFG continue ensuite d’augmenter (corrigé en fonction de la surface corporelle) et atteint les normes adultes vers l’âge de 19 mois. La créatinine sérique est la méthode le plus simple pour estimer le DFG mais présente des limites, car elle est influencée par la masse musculaire, l’habitus corporel et les pathologies sous-jacentes.

Figure 2
Figure 2 L’équation de Schwartz est une formule simple au lit du patient pour estimer le débit de filtration glomérulaire chez les enfants.

Cystatine C

Si la créatinine a longtemps été la valeur de référence au laboratoire pour évaluer la fonction rénale, une nouvelle molécule pour estimer le DFG est de plus en plus utilisée. La cystatine C est une protéine constitutive produite par toutes les cellules nucléées, excrétée à un taux constant dans les urines et non réabsorbée par le néphron. Des équations ont désormais été élaborées, chez l’enfant comme chez l’adulte, pour mesurer le taux sérique de cystatine C et l’utiliser afin d’estimer le DFGe. Il a en outre été montré que certaines populations, notamment celles ayant une faible masse musculaire/des dystrophies musculaires et les enfants atteints de spina bifida, obtiennent des estimations plus précises de leur DFG en utilisant la cystatine C seule.3,4 La cystatine C présente toutefois des limites, car elle peut être régulée à la hausse ou à la baisse dans certains contextes cliniques. Chez les enfants présentant une dysfonction thyroïdienne mal contrôlée ou traités par corticoïdes, la cystatine C sérique peut être altérée, ce qui en fait un mauvais marqueur pour mesurer le DFGe dans ces populations.5 Par ailleurs, comme la créatinine, la plupart des calculs de DFGe utilisant la cystatine C ne sont validés que chez les enfants de 1–2 ans et plus, le DFG n’atteignant sa maturité qu’aux environs de 2 ans.

Équations d’estimation du débit de filtration glomérulaire

En plus de l’équation de Schwartz, plusieurs autres équations pour estimer le DFG ont été élaborées en utilisant soit la créatinine, la cystatine C, soit les deux en combinaison. Un exemple est l’équation de Zappitelli, qui fournit un calcul du DFGe basé uniquement sur la cystatine C pour les enfants de 1 à 18 ans.6 De plus, CKiD (étude de cohorte Chronic Kidney Disease in Children) a publié des équations actualisées pour estimer le DFG chez les enfants atteints de maladie rénale chronique âgés de 1 à 25 ans, en utilisant soit la créatinine, la cystatine C, soit une combinaison des deux.7 Il est important de tenir compte de la cohorte d’étude afin d’assurer une interprétation appropriée du DFG estimé (Tableau 1). Les enfants dont le DFGe est anormal doivent être adressés à un néphrologue pédiatrique pour une évaluation, un bilan et une prise en charge supplémentaires.

Tableau 1 Un échantillon de diverses équations pour estimer le DFGe chez l’enfant à l’aide de la créatinine sérique, de la cystatine C sérique, ou des deux mesures sériques.

Équation du DFG estimé (DFGe) Population étudiée Calculateur
Créatinine uniquement    
Équation de Schwartz (k=0,55)8 Enfants de 1 à 21 ans atteints de MRC —
Équation de Schwartz révisée (k=0,413)9 Enfants de 2 à 18 ans atteints de MRC Lien vers le calculateur de la formule de Schwartz révisée
Cystatine C uniquement    
Équation de Zappitelli6 Enfants de 1 à 18 ans atteints de MRC ou après transplantation rénale —
Créatinine, cystatine C, ou combinées    
Équation CKiD U257 Enfants de 1 à 25 ans atteints de MRC Lien vers le calculateur CKiD U25
Équation CKD-EPI10 Adultes ≥ 18 ans avec et sans MRC Lien vers le calculateur CKD-EPI

Perle clinique

  • Chez les enfants atteints de spina bifida, la cystatine C s’est révélée être un meilleur marqueur sérique du DFGe que la créatinine. Envisagez de demander un dosage de cystatine C sérique, si possible, au moins une fois par an chez les enfants atteints de spina bifida après l’âge de 2 ans afin de surveiller leur fonction rénale, et adressez l’enfant à un néphrologue pédiatrique si le DFGe est anormal.4

Évaluation de la fonction tubulaire

La fonction tubulaire peut être évaluée par l’équilibre électrolytique ainsi que par la capacité à concentrer et à diluer l’urine. Les tubulopathies peuvent souvent être diagnostiquées avec succès grâce à l’interprétation des anomalies électrolytiques.11 Par exemple, une fuite tubulaire de sodium, de phosphore, de potassium, d’acides aminés et de glucose doit entraîner une évaluation à la recherche d’un syndrome de Fanconi. Le syndrome de Fanconi survient lorsqu’il existe un défaut global de la fonction tubulaire proximale, entraînant des pertes urinaires de la charge filtrée qui serait normalement réabsorbée.12 Les enfants atteints d’un syndrome de Fanconi présentent typiquement un retard de croissance staturo-pondérale.

Comme indiqué précédemment, la concentration urinaire a lieu dans les tubes collecteurs en présence de, et en réponse rénale à, l’hormone antidiurétique (ADH). Le gradient de concentration qui permet de concentrer l’urine est mis en place dans l’anse de Henle, qui commence par diluer l’urine. L’urine peut être diluée jusqu’à ~50 mOsm/kg et concentrée jusqu’à ~1200 mOsm/kg. La capacité maximale de concentration met plusieurs mois à se développer, et un nouveau-né à terme typique ne peut concentrer son urine qu’à ~500 mOsm/kg. Ce défaut de concentration du nourrisson résulte d’un multiplicateur à contre-courant immature ainsi que d’une insensibilité tissulaire relative à l’ADH.13

Perle clinique

  • Pour estimer l’osmolalité urinaire (Uosm), multipliez les deux derniers chiffres de la densité urinaire par 30.
  • Exemple: Densité urinaire de 1.020
  • Uosm estimée = 20 × 30 = 600 mOsm/kg

En général, si les électrolytes sériques (sodium, potassium, phosphore, calcium, bicarbonate) sont dans les limites de la normale, que l’analyse d’urines indique que l’enfant peut concentrer ou diluer ses urines, et qu’il n’existe pas de pertes tubulaires de glucose ni d’acides aminés/protéines, alors la fonction tubulaire peut être considérée comme normale.

Fonction tubulaire selon l’âge

Comme le GFR, la fonction tubulaire met du temps à arriver à maturité—ce qui coïncide également avec l’augmentation du GFR au cours des premières années de vie. Les valeurs typiques des électrolytes urinaires et des électrolytes sériques changent au fil du temps, certaines fonctions tubulaires mettant des années à atteindre leur pleine maturité. La capacité à concentrer l’urine met près d’un an à mûrir, ce qui expose les nourrissons à un risque accru de déshydratation. L’excrétion d’eau met également du temps à arriver à maturité, ce qui rend très important de fournir des liquides hypotoniques aux nourrissons (c.-à-d., lait maternel ou préparation pour nourrissons) et non de l’eau libre afin de prévenir l’hyponatrémie. La réabsorption du sodium est initialement médiocre chez les nouveau-nés, rendant la FENa plus élevée chez les nouveau-nés lors de l’évaluation d’une insuffisance rénale aiguë prérénale. De plus, les taux de potassium sérique sont plus élevés chez les nouveau-nés en raison d’une faible sécrétion tubulaire distale de potassium, qui mûrit au cours des 2 premières semaines de vie. Les taux de bicarbonate sérique sont également plus bas pendant la période néonatale en raison d’une faible réabsorption du bicarbonate dans le tubule proximal et d’une production acide globale accrue chez les nourrissons. Enfin, l’excrétion urinaire de calcium est augmentée chez les nourrissons et diminue lentement jusqu’à l’âge de 10 ans, de sorte que les rapports calciurie/créatininurie normaux diminuent à mesure que les enfants grandissent.

Perle clinique

  • De nombreux enfants atteints de MRC due à des anomalies congénitales du rein et des voies urinaires (CAKUT) peuvent ne jamais être pleinement capables de concentrer leur urine, ce qui signifie qu’ils peuvent conserver une diurèse abondante alors même qu’ils sont cliniquement déshydratés. Veillez, chez les patients atteints d’une maladie rénale sous-jacente, à rechercher d’autres signes/symptômes de déshydratation plutôt que de vous fier à la seule diurèse. N’hésitez pas à instaurer une réhydratation intraveineuse ou orale lors des maladies aiguës.

Lésion rénale aiguë

La lésion rénale aiguë (AKI) correspond à une diminution brutale du débit de filtration glomérulaire. L’AKI est généralement réversible; toutefois, on reconnaît de plus en plus que l’AKI peut conduire à une maladie rénale chronique (CKD). Il existe plusieurs classifications par stades de l’AKI, telles que les critères p-RIFLE et les critères KDIGO, qui stratifient l’AKI chez l’enfant.14 Les critères KDIGO ont été adoptés comme la manière la plus courante d’évaluer l’AKI dans la littérature ces dernières années. Ils classent l’AKI en stades 1, 2 et 3 selon l’élévation de la créatininémie ou la diminution du débit urinaire.15 Plus récemment encore, il existe des propositions visant à adapter des critères KDIGO modifiés à l’AKI néonatale.16

Tableau 2 Classification KDIGO de la LRA chez l’enfant utilisant soit la créatinine sérique, soit le débit urinaire.15

Stade d’IRA Créatinine sérique Débit urinaire
Stade 1 1,5–1,9× la valeur de base ou augmentation ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 umol/L) < 0,5 mL/kg/h pendant 6–12 h
Stade 2 2,0–2,9× la valeur de base < 0,5 mL/kg/h ≥12 h
Stade 3 3,0× la valeur de base ou augmentation de la créatinine sérique à ≥ 4,0 mg/dL (≥ 353,6 umol/L) ou initiation de la RRT < 0,3 mL/kg/h pendant ≥24 h ou anurie pendant ≥ 12 heures

Dans le contexte de l’AKI, il est important de comprendre qu’une élévation de la créatinine n’apparaît généralement qu’après le début d’une dysfonction rénale significative, et souvent plusieurs jours après l’agression initiale - alors que le processus de lésion rénale est déjà bien engagé. Il existe désormais différents biomarqueurs de l’AKI qui sont étudiés et mis en œuvre dans la pratique clinique afin de détecter l’AKI plus précocement dans le processus, avant l’élévation de la créatinine.17 La lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL) est jusqu’à présent le marqueur le plus prometteur de l’AKI précoce et commence à être proposée comme test clinique dans certains hôpitaux. Les pratiques impliquant la NGAL varient, mais elle est souvent utilisée pour détecter l’AKI avant les modifications de la créatinine sérique ou de la diurèse, en particulier en milieu de soins intensifs.18

Étiologie de l’AKI

Un point de départ typique pour déterminer l’étiologie de la LRA consiste en une évaluation des processus prérénaux, rénaux intrinsèques ou obstructifs. Obstruction peut être écartée par l’imagerie, généralement par une échographie rénale et vésicale. Les étiologies prérénales et intrinsèques de la lésion rénale seront discutées ci-après.

Azotémie prérénale

Azotémie prérénale fait référence à une diminution du DFG secondaire à une mauvaise perfusion rénale, souvent dans un contexte de déshydratation ou de perte de volume. Les patients en état prérénal présentent souvent une oligurie (diurèse <0,5 mL/kg/h chez l’enfant, <500 mL/j chez l’adulte) et présenteront des signes et symptômes de déshydratation (tachycardie, muqueuses sèches, hypotension, turgescence cutanée augmentée). La mesure de la fraction d’excrétion urinaire du sodium (FENa) sera très basse (<1 %) (Tableau 3), indiquant que les tubules rénaux réabsorbent correctement le sodium. L’azote uréique sanguin (BUN) est généralement élevé en cas d’azotémie prérénale. Cela résulte d’une augmentation de la réabsorption de sodium dans le tubule proximal, ce qui entraîne une réabsorption passive de l’eau et de l’azote uréique. Ainsi, le rapport BUN sur créatinine sériques sera élevé en cas d’azotémie prérénale. Le traitement de l’azotémie prérénale consiste à restaurer le volume intravasculaire, généralement par des bolus de sérum physiologique. Après avoir obtenu l’euvolémie, il est important de ne pas poursuivre les bolus avec des volumes excessifs, car l’azotémie prérénale peut conduire à une nécrose tubulaire aiguë (voir ci-dessous) si l’atteinte est prolongée, et dans ce cas, le patient peut ne pas être en mesure de produire de l’urine. Dans ce cas, une réanimation liquidienne excessive peut entraîner une hypervolémie avec hypertension, œdèmes et détresse respiratoire.

Insuffisance rénale intrinsèque

Insuffisance rénale intrinsèque désigne une IRA qui n’est pas secondaire à des causes prérénales ou obstructives. Il est le plus utile de se référer à la structure du néphron lorsqu’on considère une IRA intrinsèque, car cela correspond aux différentes étiologies : 1) causes vasculaires ; 2) glomérulonéphrite ; 3) nécrose tubulaire aiguë ; et 4) néphrite interstitielle aiguë.

Vasculaire

Les causes vasculaires d’AKI sont assez fréquentes et comprennent toute perturbation du flux sanguin vers le rein—le plus souvent secondaire à des médicaments tels que les AINS ou la cyclosporine/tacrolimus, qui provoquent une vasoconstriction des artérioles afférentes, ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine/antagonistes des récepteurs de l’angiotensine tels que le lisinopril, qui entraînent une vasodilatation des artérioles efférentes.19 Pour cette raison, il est essentiel de se rappeler que les AINS, dont le kétorolac et l’ibuprofène, sont totalement contre-indiqués chez tout patient déshydraté, voir Figure 3.20 Les microangiopathies thrombotiques (TMA), telles que le syndrome hémolytique et urémique, peuvent également être classées comme une cause vasculaire d’AKI. Dans les TMA, des thrombi riches en plaquettes se forment dans les anses capillaires des glomérules, restreignant le flux sanguin et entraînant une diminution du GFR.

Figure 3
Figure 3 Mécanisme de la lésion rénale aiguë dans un contexte de déshydratation avec exposition aux AINS. (A) autorégulation normale dans un contexte de déshydratation où la diminution du volume circulant effectif entraîne une vasodilatation des artérioles afférentes via les prostaglandines, tandis que les artérioles efférentes sont vasoconstrictées par l’angiotensine II (via le système rénine-angiotensine-aldostérone). (B) Altération de l’autorégulation par les AINS.

Glomérulonéphrite

La glomérulonéphrite (GN) peut généralement être diagnostiquée assez facilement grâce à l’évaluation du sédiment urinaire montrant des cylindres érythrocytaires. Les signes cardinaux de la glomérulonéphrite aiguë comprennent l’hypertension artérielle, les œdèmes et l’IRA. Le diagnostic différentiel de la glomérulonéphrite peut être divisé en deux grandes catégories selon le taux de complément sérique—hypocomplémentémique ou normocomplémentémique. Les GN hypocomplémentémiques comprennent la GN post-infectieuse, le lupus érythémateux systémique et la GN membranoproliférative. Les GN normocomplémentémiques comprennent la néphropathie à IgA, le syndrome d’Alport et les vascularites à ANCA. Le traitement de la GN aiguë dépend de la cause sous-jacente; hormis l’affection spontanément résolutive qu’est la GN post-infectieuse, la plupart des GN nécessitent un traitement par immunosuppresseurs.

Nécrose tubulaire aiguë

Nécrose tubulaire aiguë (NTA) est la cause la plus fréquente d’IRA. La NTA est généralement due soit à une lésion d’ischémie-reperfusion, soit à l’exposition à des médicaments néphrotoxiques. Les patients atteints de NTA sont typiquement oliguriques et leur sédiment urinaire peut montrer des cylindres bruns boueux ou granuleux. À la différence de l’azotémie prérénale, les patients présentant une NTA ont une FENa >1% (Tableau 3).

Tableau 3 Comparaison de l’azotémie prérénale à la nécrose tubulaire aiguë (NTA).

  Azotémie prérénale NTA
Volume urinaire ↑ généralement ↓
BUN/créatinine >20/1 ~10/1
Sodium urinaire [Na*) <20 mEg/L >40 mEg/L
FENa <1% >2%
Osm urinaire >500 mOsm/kg ~300 mOsm/kg
Sédiment urinaire cylindres hyalins ou granulaires cylindres bruns, cylindres de cellules tubulaires rénales
Évolution réversible avec correction de la cause sous-jacente oligurie x jours, récupération progressive sur des jours à des semaines

Le traitement de la NTA comprend le repos rénal—le maintien de l’euvolémie et l’éviction des médicaments néphrotoxiques. Certaines études ont montré que l’utilisation de la théophylline aide à réduire l’IRA/NTA chez les nouveau-nés provoquée par l’asphyxie périnatale, mais la décision d’administrer ce médicament doit être prise en collaboration avec un néphrologue pédiatrique.21 Chez les patients oliguriques, une attention stricte à l’équilibre hydrique est nécessaire pour maintenir l’euvolémie. La récupération après une NTA peut prendre de quelques jours à plusieurs semaines, et l’oligurie évolue souvent vers une polyurie avec une créatinine sérique qui demeure élevée de façon persistante. Lorsque le patient devient polyurique, il est crucial de maintenir une hydratation adéquate. Tant que les tubules rénaux ne se sont pas rétablis, le patient sera peu susceptible de pouvoir concentrer ses urines et, de ce fait, il court un risque de développer une azotémie prérénale avec une agression rénale secondaire potentielle si les apports ne sont pas augmentés pour suivre la diurèse.

Perle clinique
  • Une bonne règle empirique pour la prise en charge de tels patients consiste à relever des poids quotidiens, à surveiller strictement les entrées et sorties, et à maintenir le patient euvolémique avec 1/3 × de son apport hydrique d’entretien plus un remplacement 1:1 de la diurèse. Le 1/3 × de l’entretien correspond approximativement aux pertes hydriques insensibles du patient, tandis que le remplacement de la diurèse contribuera à maintenir l’euvolémie tant chez les patients oliguriques que polyuriques.
  • Chez les patients à jeun, les liquides typiques peuvent être du glucose à 5% dans du sérum physiologique 0,9% s’il s’agit par ailleurs d’enfants normaux sans dysfonction rénale sous-jacente.22 Cependant, les électrolytes sériques doivent être surveillés de près sous perfusion intraveineuse. Les patients polyuriques peuvent nécessiter l’ajout de potassium à leurs liquides intraveineux. Les patients qui ont des selles liquides peuvent nécessiter une compensation supplémentaire des pertes fécales, y compris l’ajout de bicarbonate aux liquides. Les enfants ayant une dysfonction rénale doivent être considérés au cas par cas, mais il faut envisager de débuter des liquides contenant du glucose à 5% dans du sérum physiologique 0,45% afin de réduire leur charge en sel.
Néphrite interstitielle aiguë

Néphrite interstitielle aiguë (NIA) est une cause sous-estimée d’IRA. La NIA est souvent déclenchée par une réaction à un médicament en cause et est parfois appelée néphrite interstitielle allergique. La NIA peut également être déclenchée par une infection virale; toutefois, la plupart des causes de NIA sont idiopathiques. Historiquement, on adressait souvent les urines pour la recherche d’éosinophiles, mais l’éosinophilurie n’est ni sensible ni spécifique pour diagnostiquer une NIA. Ainsi, la NIA peut être diagnostiquée cliniquement chez un patient présentant une IRA non oligurique avec un sédiment urinaire banal. Le traitement de la NIA comprend l’arrêt du médicament en cause lorsque cela est cliniquement possible. La NIA peut également être traitée par des corticoïdes; cependant, si la cause est médicamenteuse, l’atteinte rénale peut réapparaître après l’arrêt des corticoïdes. Une maladie rare mais associée est le syndrome de néphrite tubulo-interstitielle et d’uvéite (TINU).23 Ces patients présentent à la fois une NIA et une uvéite. Le TINU répond souvent aux corticoïdes; cependant, l’uvéite nécessite une évaluation et un traitement ophtalmologiques distincts et en plus de l’évaluation et du traitement rénaux.24

Perle clinique
  • Chez les patients présentant une fuite urinaire intra-abdominale, un diagnostic d’insuffisance rénale aiguë (IRA) peut être posé à tort. Chez ces patients, la créatininémie s’élève secondairement à la réabsorption de la créatinine urinaire à travers la membrane péritonéale, avec pour conséquence une augmentation de la créatininémie. Dans ce cas, la créatininémie ne reflète plus la filtration rénale. Le diagnostic doit être évoqué chez tout patient présentant l’apparition récente d’une ascite dans un contexte d’augmentation de la créatininémie, et à risque de fuite urinaire (p. ex., intervention chirurgicale récente).
Indications de la dialyse

Il n’existe actuellement aucun traitement de la lésion rénale aiguë (LRA) en dehors des mesures de soutien. Un traitement de suppléance rénale (TSR) peut être nécessaire si la prise en charge médicale optimale ne suffit pas. Les indications pour initier une dialyse aiguë comprennent la surcharge volémique, les troubles électrolytiques, l’acidose métabolique ou l’urémie.

Maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique (MRC) désigne des preuves, biologiques ou radiographiques, d’une atteinte rénale qui persiste au-delà de 3 mois. On distingue cinq stades de MRC, fondés sur le débit de filtration glomérulaire estimé (Figure 4). Chez les enfants atteints de MRC, des équations spécifiques (mentionnées ci-dessus) sont utilisées pour estimer leur DFGe afin de déterminer le stade de la MRC. Contrairement aux patients adultes, qui sont souvent suivis par leur médecin traitant pendant les stades précoces de la MRC, tous les enfants atteints de MRC doivent être suivis par un néphrologue pédiatrique pour des soins spécialisés.25 Une attention particulière est portée à la croissance et au développement des enfants atteints de MRC. La fréquence du suivi néphrologique est corrélée au stade de la MRC. À noter, le DFG atteint son maximum vers l’âge de 2 ans, ce qui rend impossible une stadification précise de la MRC chez les enfants de moins de 2 ans.

Figure 4
Figure 4 Stades de la maladie rénale chronique.

Prise en charge de la maladie rénale chronique

Malheureusement, il n’existe pas de traitement curatif de la MRC. Cependant, une orientation précoce vers un néphrologue pédiatrique peut aider à la prise en charge des comorbidités et à ralentir la progression de la maladie. La prise en charge de routine de la MRC comprend l’évaluation du stade, le contrôle de la pression artérielle, ainsi que la surveillance de l’anémie, du retard de croissance et de la maladie osseuse métabolique.

Contrôle de la pression artérielle

Un contrôle strict de la pression artérielle au 50e percentile en fonction de l’âge, du sexe et du percentile de taille a montré qu’il retardait la progression de la MRC.26 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) sont souvent les agents de premier choix pour contrôler la pression artérielle, car ils protègent également contre l’hyperfiltration glomérulaire. La pression artérielle doit être mesurée à chaque consultation, de préférence manuellement, chez les patients atteints de MRC ou à risque de MRC. Toute mesure tensionnelle anormale en consultation chez un enfant atteint de MRC doit motiver une orientation vers un néphrologue pédiatrique pour une évaluation complémentaire et, éventuellement, une mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures.

Anémie de la maladie rénale chronique

Les enfants atteints de maladie rénale chronique (MRC) ont plusieurs raisons d’être anémiques—notamment une carence en érythropoïétine et une élévation des taux d’hepcidine, ce qui entraîne une mauvaise utilisation des réserves en fer.27 Les patients atteints de MRC devraient effectuer des NFS (numération formule sanguine) de routine afin de surveiller l’apparition d’une anémie. Si et lorsqu’ils deviennent anémiques, les réserves en fer doivent être vérifiées et normalisées. Les patients qui restent anémiques malgré des réserves en fer adéquates devraient recevoir des agents stimulant l’érythropoïèse, tels que l’époétine alfa ou la darbepoétine alfa.25

Maladie osseuse métabolique

Autrefois appelée hyperparathyroïdie secondaire, la maladie osseuse métabolique englobe non seulement l’hyperparathyroïdie secondaire, mais aussi les troubles de la minéralisation osseuse et les calcifications vasculaires. La MBD est souvent l’aspect le plus difficile de la prise en charge des enfants atteints de CKD et constitue malheureusement la cause d’une part importante de la morbidité et de la mortalité chez nos patients pédiatriques atteints de CKD. La MBD entraîne une augmentation des maladies cardiovasculaires, principale cause de décès chez les patients atteints de CKD. En effet, un patient pédiatrique atteint d’insuffisance rénale terminale présente des risques cardiovasculaires comparables à ceux d’un patient septuagénaire.28 La prise en charge comprend le maintien de réserves adéquates de 25-hydroxyvitamine D, le maintien d’une normocalcémie et de concentrations sériques de phosphore normales, ainsi que la supplémentation en 1,25-dihydroxyvitamine D active.29,30 Il est souvent très difficile pour les patients d’adhérer aux chélateurs du phosphate prescrits, qui doivent être pris pendant les repas et provoquent fréquemment des haut-le-cœur et une gêne. Cela est particulièrement difficile chez les jeunes enfants, chez qui l’heure des repas peut déjà être très compliquée.

Croissance

Les enfants atteints de MRC ont souvent des difficultés de croissance et de développement. Une équipe multidisciplinaire incluant un diététicien spécialisé en néphrologie est essentielle pour une surveillance adéquate des apports nutritionnels et de la croissance. Contrairement aux adultes atteints de MRC, les enfants ne sont pas soumis à une limitation des apports en protéines, car ils en ont besoin pour grandir. Nous recommandons donc que les enfants atteints de MRC reçoivent l’apport quotidien recommandé en protéines. La croissance staturale est particulièrement difficile en raison d’une relative insensibilité tissulaire à l’hormone de croissance. Les nourrissons et les tout-petits atteints de MRC nécessitent souvent des sondes de gastrostomie pour l’administration de médicaments et/ou des apports complémentaires en préparations infantiles. Des formules rénales spéciales qui soutiennent la croissance et la nutrition tout en limitant le potassium et le phosphore sont souvent nécessaires. Une supplémentation en hormone de croissance est indiquée chez les patients dont la croissance staturale est insuffisante malgré un apport calorique adéquat. Malheureusement, de nombreuses familles refusent le traitement par hormone de croissance afin d’éviter à leur enfant une injection quotidienne; toutefois, des études sur la qualité de vie ont montré que la taille à l’âge adulte est positivement corrélée à la qualité de vie.31

Traitement de suppléance rénale

Les enfants qui évoluent vers une MRC de stade V nécessitent une évaluation en vue d’un traitement de remplacement rénal (TRR). Le TRR peut prendre la forme d’une dialyse péritonéale (DP), d’une hémodialyse (HD) ou d’une transplantation rénale. Pour les patients qui disposent d’un donneur vivant potentiel, une transplantation préemptive peut constituer une option adaptée et souvent souhaitable. L’évaluation d’un donneur vivant peut prendre plusieurs mois, il convient donc d’entreprendre une telle transplantation préemptive alors que le patient est encore au stade IV de la MRC, si possible. De même, introduire les notions de dialyse et de transplantation à un stade plus précoce, tel que le stade III, bénéficie souvent à la famille et au patient, afin qu’ils puissent commencer à réfléchir aux modalités de dialyse par rapport à une transplantation préemptive.

Le terme ‘dialyse’ se réfère à deux mécanismes distincts : 1) la diffusion de solutés à travers une membrane semi-perméable, et 2) l’élimination de liquide par ultrafiltration.

Dialyse péritonéale

En dialyse péritonéale, le dialysat est placé dans la cavité péritonéale. La membrane péritonéale joue le rôle de membrane semi-perméable et permet aux solutés de diffuser à travers selon leur gradient de concentration. L’ultrafiltration est contrôlée par l’ajout de dextrose au dialysat. En augmentant la concentration en dextrose du dialysat, on augmente le gradient osmotique, ce qui attire davantage de liquide du patient vers la cavité péritonéale. Le liquide est ensuite drainé du péritoine. La plupart des patients pédiatriques réalisent la DP à domicile la nuit pendant leur sommeil. De cette façon, ils effectuent plusieurs cycles, généralement entre 6–12 cycles. L’ordonnance de DP inclut donc le volume de remplissage, le temps de stase, et le dialysat à utiliser (y compris la concentration en dextrose). Le volume supplémentaire drainé lors de chaque drainage de cycle est comptabilisé et le total cumulé sur l’ensemble du traitement est appelé volume d’ultrafiltrat (UF). À noter que les patients peuvent retenir du liquide pendant la DP et cela indique généralement qu’ils étaient peut-être hypovolémiques au début du traitement. La DP à domicile nécessite une formation approfondie des aidants avec une communication fréquente avec leur centre de néphrologie. Il est attendu des aidants qu’ils tiennent des registres quotidiens des poids pré- et post-traitement, des pressions artérielles, du dialysat utilisé et de l’ultrafiltrat (UF) obtenu. De nombreux patients disposent d’une prescription à échelle glissante, de sorte que la concentration en dextrose peut être ajustée en fonction de leur poids et de leur pression artérielle avant dialyse.32

La péritonite est le principal risque chez les patients traités par DP. Les aidants sont formés à reconnaître les signes et symptômes de péritonite et sont également entraînés à prélever un effluent péritonéal pour numération cellulaire et culture avant d’initier des antibiotiques intrapéritonéaux. Les patients en DP sous antibiotiques doivent toujours recevoir une prophylaxie antifongique afin de prévenir une péritonite fongique. La péritonite fongique est à la fois difficile à diagnostiquer et à traiter, nécessite malheureusement le retrait du cathéter de DP et comporte un risque élevé de fibrose de la membrane péritonéale.

La défaillance de la membrane péritonéale peut résulter d’une péritonite fongique, d’une péritonite bactérienne récidivante, ou être la conséquence d’une glycation de la membrane due à une exposition prolongée au dextrose dans le dialysat. Des examens de routine de la membrane péritonéale sont effectués par leur néphrologue pour évaluer les caractéristiques de la membrane et aider à ajuster les prescriptions de DP au fil du temps.

Hémodialyse

En hémodialyse, le sang du patient est fait circuler dans une machine de dialyse contenant un filtre d’HD. La plupart des filtres sont aujourd’hui des membranes capillaires à fibres creuses. Chaque fibre est creuse et permet au sang de circuler à travers le tube, à contre-courant du dialysat qui s’écoule autour des fibres. Cette conception offre une grande surface d’échange, où les fibres constituent la membrane semi-perméable permettant le passage des solutés à travers la membrane, selon leur gradient de concentration. L’UF est obtenue par une pression négative appliquée par la machine de dialyse. Le débit d’UF est limité par la taille du patient, la pression artérielle et les symptômes. L’accès de dialyse peut être difficile chez les patients pédiatriques. Souvent, l’accès par fistule est limité par la taille du patient et son réseau vasculaire. Par conséquent, de nombreux patients pédiatriques présentent le risque supplémentaire d’un abord par cathéter central, connu pour entraîner un risque d’infection plus élevé que pour les fistules et les greffons.25

Le choix de la modalité de dialyse est fondé sur une combinaison de l’état médical actuel de l’enfant, de la maladie sous-jacente, du soutien familial et, souvent, de la localisation géographique (c.-à-d. la distance par rapport à un centre d’hémodialyse qui prend en charge les enfants). Des antécédents d’épisodes de péritonite ou des interventions chirurgicales ayant laissé des adhérences peuvent limiter la possibilité d’opter pour une dialyse péritonéale. Assurément, la dialyse péritonéale requiert une plus grande stabilité sociale ainsi que du temps, de l’énergie et de l’engagement de la part des aidants de l’enfant. Malgré ces responsabilités supplémentaires, la DP est souvent un choix privilégié car elle permet à l’enfant de continuer à aller à l’école. À l’inverse, l’hémodialyse (HD) est une bonne option pour les patients chez qui la DP a échoué ou dont la famille peut être incapable d’assurer la DP à domicile. L’hémodialyse à domicile est également une option proposée par certains programmes de dialyse pédiatrique pour les familles qui seraient équipées pour la DP à domicile, mais dont le patient n’est pas un bon candidat à la DP.

Quelle que soit la modalité de dialyse choisie, l’objectif de tout programme de néphrologie pédiatrique est de greffer avec succès ses patients pédiatriques atteints d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). L’espérance de vie des enfants atteints d’IRCT sous dialyse est inférieure de 50 ans à celle de cohortes de sujets sains appariées selon l’âge, contre 15 ans de moins après transplantation.28 L’évaluation en vue de la transplantation comprend une évaluation psychosociale et, parfois, la transplantation est différée ou mise en attente si l’enfant n’est pas intéressé ou s’il est jugé un mauvais candidat en raison d’une non-observance des traitements prescrits.

Lectures recommandées

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Références

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Dernière mise à jour: 2025-09-21 21:31